葛建立教授从医心得

一、看病知病懂病，溯源涉猎百家

  葛建立教授经常教导弟子:“我们看病一定要知病、懂病，要了解来龙去脉，要研究各个医家对疾病的论述。” 中医学历史悠久，医家辈出。随着中医学的历史发展，历代医家通过理论研究、临床经验积累与总结，在中医理论的指导下，各自从不同的角度、不同的方面进行研究与探索，或在理论上进行发挥，或在临床上总结经验，形成了各自的学术思想，每位医家在继承前人的理论研究成果和临床经验的同时，往往在某些领域、某些方面有所创新、有所发现，又形成了个人的独到见解、独到观点、独到经验，形成了百家齐鸣的局面。加上历代医家之间学术上的继承性，致使不同的学说不断涌现，丰富的临床经验不断被总结，使中医学这一伟大宝库丰富多彩，表明中医理论的不断深入与发展，临床水平的不断提高。葛建立教授说：“我们要研究中医学术的发展，就要深入研究每一位医家的理论见树与临床经验。”因此，葛建立教授阅读了大量的医学著作，疾病溯源，涉猎百家，通过研究不同医家对某一种疾病的论述，可以理清该病中医学术发展的思想脉络，总结学术成就取得的历史经验，为我们今后对该病的进一步治疗提供借鉴；再者，通过不同学派的研究，可以更深入研究每一位具体医家的学术思想与临床经验，分清其中哪些是对前人的继承，哪些是继承中的发展，哪些是个人的创新见解与经验，以便更好地为今日中医学术发展发挥作用。葛建立教授常说:“ 四大经典是中医的根，中医的枝在仲景以后的各家学说，每一个朝代，都有其代表人物与著作，是中医学的宝藏。要提高中医理论水平， 就要深入去读名家医案，读名家著作，以便博取诸家之长，丰富自己 。” 然而 , 历代医家在漫长的医学研究和临床实践中 , 创造了丰富多彩的医学理论和治疗方法 , 留下了浩如烟海的医籍。同时 ,由于医家学术渊源、学术水平和临床实践的不同 ,其理论见解和临床辨治往往各有所本、各有发挥、各有所长 ,也难免会有偏颇、 不当甚至错误之处。因此 , 我们不可能也没有必要博览所有的内容 , 只能有目的、 有计划、 系统的选择其精华部分 , 分门别类 , 探求运用。葛建立教授临证 40 余年， 善于将各家学说研究的成果运用于临床实践， 他对瘀血学说深入研究之后， 在多种疾病的治疗中， 均展现出重视脏腑气血通畅， 临证重视活血化瘀成为其极具特点的风格。葛建立教授指出：“中医各位名家荟萃中医学术精华 , 辨别诸家之长短异同 , 正可以引导我们融合百家之长 , 厚积而薄发 , 不断攀登中医学术的高峰。”

二、四诊详尽病情，探求基本病机

  葛建立教授认为：“疾病的诊断过程，实质上是一个对疾病认识的过程。中医学对疾病的认知和判断具有着鲜明的自身特色，形成了望诊、闻诊、问诊、切诊为主体的疾病信息采集手段和信息加工模式，亦即四诊。” 望、闻、问、切四诊是中医诊断疾病的主要方法。《医宗金鉴》：“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源。”是对四诊的高度概括。《难经·六十一难》说：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”则是对医者达到四诊不同境界的概括。从内容上来看：望诊是察看病人的神气、颜色、形体、动态、舌象以及排出物等；闻诊包括听声音、嗅气味；问诊是询问病人的自觉症状、与病情有关资料等；切诊是切脉和触按病人身体有关部位，测知脉象变化及有关异常征象。中医学认为“有诸内，必形诸外”，所以“视其外应，测知其内”的形象思维是中医学四诊方法得以确立的基本原理。四诊合参是中医诊断疾病的一个重要原则。所谓“四诊合参”，是指四诊并重，诸法参用，综合收集病情资料，为最终辨证辨病提供准确全面的证据。《素问》有云：“能合色脉，可以万全”。《医门法律》说：“望闻问切，医之不可缺一”。《四诊抉微》中亦有：“然诊有四，在昔神圣相传，莫不并重”。均是强调诊法应当合参而不可偏执。医生对望诊或脉诊等某一诊法有精深地研究和专长是好的，但不能够忽视更不能替代其他诊法。从生命活动的整体来看，四诊中任何一个诊法都是对某一方面生理、病理信息的诊察，四诊信息具有不同内容，从不同方面反映疾病变化，可以相互补充，但任何单一诊法都不能够完全替代其他诊法的信息收集。虽然在某些特殊疾病中某种诊法可能具有明显的诊断特征，但多数疾病都要在全面综合的收集病情资料的基础上，才能及时准确地把握疾病本质，做出诊断。四诊合参也反映了疾病信息的局部与整体的关系。整体观是中医学最大的特征，在诊断过程中，任何局部的四诊信息都将反馈到整体信息当中，为疾病的最终诊断提供依据。此外，四诊应用中还有“真假”的矛盾——即某些现象与疾病总体本质特征不相符合甚至矛盾的情况。对于病情资料所示病理本质的不一致性，前人虽有所谓“舍症从脉”、“舍脉从症”之类提法，但临床由于病情复杂、病机多变，不可简单地舍弃某些病情资料。某些症状或体征可能不是疾病当前主要矛盾的反映，但可能反映着一定的病机，病情资料的不一致，反映了病情复杂、病机多端、有主次、因果之别，这就要求应认真询问、检查，全面掌握病情，善于分析思考，从复杂的病情中把握病证的本质。四诊的目的直指病证的本质——“病机”，葛建立教授指出：“探求基本病机是疾病诊治过程中最为关键的一点。”《神农本草经·序录》:"凡欲治病，先察其源，先候病机。"“病机”一词最早出现于《素问·至真要大论》， 对于“机“的认识，从古至今众说纷纭。《说文解字》日：“机者，主发谓之机”，意指发动的枢机。张景岳日：“机者，要也，变也， 病机所由出也。 ”葛建立教授认为病机是疾病发生、发展 、变化最关键的因素，病机是病因 “之变之化”后的反应状态， 二者是体与用的关系。病机决定证和证候，证候的产生与变化，就是证的本质变化的反映，这种本质变化的联系即是病机。中医的病机深刻地揭示了病证形成的本质，揭示了病证某一阶段的病理本质， 是论治的基础。因此，中医病机研究是目前辨证论治研究的前沿。我们常说：“治病求本”,“本”是指决定这个疾病发展变化的病机、病证。也就是要在辨证时找出疾病的根本原因，抓住疾病的主要矛盾，审因论治，不然的话，只能是对症治疗，疗效很难提高，甚至酿成坏症。“治病求本”的论点，可以说是中医辨证的精髓、中医的魂、中医的根，对于指导临床，实具重要意义。

三、依法谴方用药，辨证灵活加减

  清代医家徐灵胎云: “一病必有一主方，一方必有一主药。”对于临证所遇之病，葛建立教授主张先明确诊断、辨明病机，而后确定主方，主方既定则随证加减之。如对于脱疽病，葛建立教授提出该病由于素体气阴两虚，气虚推动无力，气血津液输布异常，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀互结则为癥，日久最终导致癥积阻络，经脉不通而发病。其病机关键是“癥积阻络”，基本治法为“消癥通络”，据此组成治疗下肢动脉硬化闭塞症的经验方“芪黄疽愈方”。古之兵法中“夫主将之法，务揽英雄之心”“夫统军持势者，将也; 制胜破敌者，众也”等论述，即言明主帅、主将之重要性。而葛建立教授临证所立之主方、方中之主药即如古之主帅、主将，统摄全局而克敌制胜。主方既立，主药既定，而后加减他药，则使处方观之明确周详，用之效佳。葛建立教授临证之时除针对主症定主方外，还详细分析次要症状，以便从侧面补充主症的不足，缩小主症的定位，更全面精确地把握病证的本质。同时，医者可根据患者下次复诊之时病症改善之多寡，而精当巧妙加减某药。再如脱疽病，在辨证方面以“芪黄疽愈方”为基础方随症加减，若兼有患肢沉重，喜暖怕冷，局部皮肤苍白，触之冰凉，舌淡苔白腻，脉沉细等寒象较重者，原方加桂枝、干姜、白芥子等；兼有患肢黯红或青紫，下垂则甚，抬高则见苍白，兼见舌红或紫暗，苔白薄，脉沉细而涩等瘀血较重者，原方加三棱、莪术等；若患肢疼痛明显，尤以夜间为甚者等疼痛较重无法缓解者，加乳香、没药等；若患肢感觉较差，伴有麻木甚或活动不利等络脉不通之象，加僵蚕、全蝎等；兼有患肢皮肤暗红而肿，患趾如煮熟红枣，渐变紫黑，破溃腐烂，疼痛异常，伴发热，口干，便秘，尿黄赤，舌质红，苔黄腻，脉洪数或细数等热毒炽盛之象，加金银花、玄参等。如此则能执简驭繁，凸显中医辨证论治之精髓。“药理”一词，最早见于梁代陶弘景《本草经集注》。其云: “药理既昧，所以不效。”宋代赵佶《圣济经》中专门设有“药理篇”，为最早的中药药理学专论。然古之药理学与现今所言药理学有别，现中药药理学多是指在中医理论指导下运用现代科学技术方法来研究中药的作用，使其作用微观化、具体化。葛建立教授深悟此理，临证常参照单味中药的现代药理。如现代药理学证明，三棱、莪术具有明确的调节血脂、抗动脉粥样硬化作用，葛建立教授在治疗下肢动脉硬化闭塞症时常重用三棱、莪术。夏枯草对于治疗乳腺增生疗效显著，而葛建立教授亦常于乳腺类疾病中重用该药。药性，即指药物的性质与性能，包括四气五味、升降浮沉、归经配伍、毒性禁忌等诸方面。诚如清代医家徐大椿所言: “凡药之用，或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其质，或取其性情，或取其所生之时，或取其所成之地，各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑。深求其理，可自得之。”葛建立教授临证处方，亦强调明确药性，全面利用药物的性能，合理配伍，或气味相因，或升降相用，调整人体机能平衡，进而使临证用药效果显著。药物之间的性能，同中有异，异中有同，药物的气味不能孤立来看，应当综合分析，方能认识全面。如此取舍，相互配伍，方能达缪希雍所谓“气味互兼，性质各异，参合多少，制用全殊，所以穷五味之变，明药物之能，厥有旨哉”的要义。 小方一般指药味在 2 ～ 5 味之间，药少方简，配伍精当，属于《内经》之“七方”说中的一种。葛建立教授临证遣方时，所立主方多以小方相伍而成，其频繁所用的小方有二妙丸、三妙丸、四物汤、四妙勇安汤、增液汤、四君子汤、芍药甘草汤、失笑散、当归补血汤、玉屏风散、四逆散、二陈汤等。葛建立教授认为小方药精味简，易于灵活把握，伍于主方之中，或增主方之效，或除次症之患，真可谓“用之中的，妙不可言”。葛建立教授重点强调辨证论治是中医药理论体系之精髓，理法方药贯其始终，遣方用药是理法方药之明确体现。前贤对于如何遣方用药都有自己独到的认识和见解，历代皆有继承创新，更不乏独树一帜者。古语云: “垂法诲人，只能予人规矩不能使人巧。”辨治疾病没有固定的套路和模板，各人对于方药认识不尽一致，因此遣方用药思路差异有别。对于名中医经验的总结和学习，不只是单纯的一方一药的照搬，更要总结领悟其辨治疾病、遣方用药的思路和方法。葛建立教授辨治用药师古而不泥古，继承中有创新，值得进一步学习领会和借鉴应用。

四、中医特色疗法，合理有效应用

中医特色疗法是指除中药口服之外具有鲜明中医特色的治疗方法，绝大部分属于中医外治法及针灸范畴。《内经》云：“有诸内，必形于外。”《理瀹骈文》中提出：“外治之理，即内治之理；外治之药亦即内治之药，所亦者法尔。凡病多以外入，故医有外治法，经文内外取并列，未尝教人专用内治也。”阐明了体表与体内脏腑的整体观念，也为中医特色疗法的临床应用奠定了理论基础。葛建立教授指出：中医特色疗法，同样是建立在阴阳五行学说、经络、藏象、气血津液学说，以及六经、八纲、脏腑辨证等传统医学理论的基础上，遵循辨证论治的原则，将药物施用于皮肤、孔窍、经络、俞穴等部位，或外洗、或外敷、或熏蒸、或拔罐、或施灸，也可借助器械，或针刺、或引流、或切开，以达到疏通经络、调节气血、解毒化瘀、扶正祛邪的作用，促使人体恢复阴平阳秘的动态平衡健康状态。葛建立教授在临床中，非常重视中医特色疗法的应用，如足三里敷贴法及中药灌肠应用于急腹症术后促进胃肠功能恢复，耳穴压豆联合穴位拔罐治疗急性乳腺炎，中药湿敷外洗加自制生肌玉红膏应用于下肢慢性溃疡等，同时还特别强调以下几点：① 作为中医人要充分认识中医特色疗法的重要意义，因为中医特色疗法是中医治疗学的重要组成部分，是祖国医学的瑰宝，是每一个从医者都应该掌握的中医基本技巧，同时也是广大患者就医的需求，具有起效快、不良反应少、简便价廉等特点，因此，必须提高应用中医特色疗法的自主意识；② 要认真学习各种中医特色疗法的正规操作疗法，严格掌握适应症、禁忌症和注意事项，否则有失治误治之嫌，影响疗效。比如治疗臁疮患者，可用缠缚疗法，缠缚的松紧度直接决定效果，太紧，影响血运，加重水肿，太松，达不到治疗目的，只有松紧适度，才能加速下肢静脉回流，改善局部血运，促进新生肉芽组织的生长, 加快创面的愈合；再如治疗急性淋巴管炎，葛建立教授采用砭镰法挑刺放血，以三棱针沿红丝路线走向，自止点到起点，相隔寸远，处处点刺，微出其血，以令毒泄，热退身安，其适应症是早期疮疡初起，红丝较细且没有全身症状时，禁忌症是头、面、颈部，神经血管丰富地方，凝血功能异常的患者不能使用；③ 要按照不同病种合理使用中医特色疗法，真正做到安全有效，并且要不断总结经验，评估疗效，优化治疗方案。