泌尿系结石

泌尿系结石是指尿液中的草酸盐、碳酸盐、磷酸盐等与尿液中的胶体物质的平衡状态被打破而析出形成的结晶，通常包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石，为我国最常见的泌尿外科疾病。欧美国家发病率较高，在我国发病率南方高于北方，男性高于女性。归属于中医学“石淋”范畴。

一、诊断依据

（一）临床表现

泌尿系结石的临床表现主要有腰部一侧或两侧绞痛，少腹拘急，小便频数，淋漓涩痛，偶有砂石，排尿突然中断，血尿，可伴有恶心、呕吐、发热、尿路梗阻或泌尿系感染，严重者可发生肾功能损伤、肾积水，甚至引发癌变等。

（二）辅助检查

尿液分析可见常能见到肉眼或镜下血尿，伴感染时有脓尿。泌尿系平片能发现95%以上的结石，可显示结石的大小、形态。腹部超声检查可发现平片不能显示的小结石和X线透光结石，亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

本病属中医学中淋证中的“石淋”范畴，中医古籍中对“淋证”早有记载，其最早见于《内经》。《素问・六元正纪大论》中记载“其病中热胀，面目浮肿，善眠孰陋，嗦欠呕，小便黄赤，甚则淋”。《素问·气厥论》云“胞移热于膀胱，则癃，溺血”，认为石淋是热邪侵袭膀胱所致。《神农本草经》：“石蚕，主五癃，破石淋”。 西汉刘向《医名别录》中记载用车前子、石韦、冬葵子、石胆等通利的药物治疗淋证。东汉张仲景《金匮要略・五脏风寒积聚病脉证并治》中称为“淋秘”。东汉末年华佗《中藏经》把淋病细分为“冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实”八种，《中藏经·论淋沥小便不利》曰: “砂淋者，腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾，从小便中下如砂石之类。虚伤真气。邪热渐增，结聚而成砂。又如似水煮盐，火大水少，盐渐成石之类”，认为本病为肾虚而膀胱湿热导致。南北朝姚僧垣《集验方》中首次提出“五淋”，分别为“石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋”，之后各医家对其病因病机及治疗也多有记载。隋代巢元方《诸病源候论》云: “诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。 唐代孙思邈《千金要方》记载：“灸关元三十壮。又灸气门三十壮。又灸水泉三十壮”以治疗石淋。唐代王焘《外台秘要》记载用药物组成为通草、石韦、滑石、车前子、瞿麦等的“滑石散”、“石苇散”治疗淋证。宋代对淋证的治疗出现了新的理论，治疗淋证的方药中出现了理气的药物，在宋徽宗赵佶敕《圣济总录》用以“乳香”为君药的“乳香散”治疗淋证引起的疼痛。金刘完素《素问玄机原病式》中记载：“淋，小便涩痛也。热客膀胱，郁结不能渗泄故也”，提出热邪郁结导致石淋的观点。金张从正《儒门事亲》曰“足厥阴肝经病，则有遗溺”，认为石淋属于肝经的病证，肝木受损，火以乘之，使肝经虚，肝为膀胱之母，肝经虚，热袭膀胱，则煎灼精液而成石。宋代严用和《济生方》将五淋分为“石淋、气淋、膏淋、劳淋、血淋”。元代朱丹溪《丹溪心法》云: “淋有五，皆属乎热……淋者，小便淋沥，欲去不去，不去又来，皆属于热也”，又云“诸淋所发皆肾虚而膀胱湿热也，肾主水，水结则化为石，肾虚而膀胱气化不行，为热所乘，热则呈淋”，认为淋证为热邪侵袭人体，肾虚膀胱湿热导致。明代李中梓《医宗必读》谓: “石淋，如汤瓶久在火中，底结白碱也”， 清代陈士铎《辨证录》记载用“熟地二两、山茱萸、玄参、茯苓各一两、泽泻、麦冬、苡仁各五钱”组成“化石汤”，以清利膀胱湿热，补肾阴为主，开创溶石的先例。清代尤在泾《金匮要略心典》云: “淋病有数证，小便如粟状者，即石淋也。乃膀胱为火热燔灼，水液结为滓质，犹海水煎熬而成碱也”，皆认为石淋为热邪侵袭、精液耗伤所致。现代医家大多认为淋证的病机为本虚标实，认为肾虚、脾虚、气虚为本，湿热、气滞、血瘀为标。清末张锡纯《医学衷中参西录》中记载“鸡内金1两，生黄芪8钱，知母8钱，生杭芍6钱，硼砂6钱，朴硝5钱，硝石5钱”组成“砂淋丸”以溶石，疗效显著。

现代医家治疗淋证的方法也各具特色。易新平将胆石症分为肝郁气滞型、肝疲胆滞型、肝胆湿热型、胆腑郁滞型、肝郁脾虚型，根据证型，自拟方药，辨证加减治疗,疗效显著。邓生明等认为淋证初发为实,久病则虚,虚则以肝阴虚为主,故治法要以清湿热,排结石,止疼痛为主，采用通腑排石止痛汤治疗。宋孝瑜将淋证分为湿热型、气滞型、毒热型，分别采用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减、小柴胡汤加减、地黄汤合大承气汤加减治疗，取得满意疗效。刘清林将其分为肝郁气滞型、脾虚肝郁型、肝胆湿热型。

（二）守正创新

葛建立教授结合多年临证经验，并汇总前贤经验，认为泌尿系结石多由肾虚和下焦积热引起，肾虚则膀胱气化不利，导致尿液生成与排泄异常，加之饮食不节，致湿热内生，蕴结膀胱，煎熬尿液，结为砂石；然结石形成之后，气机不利，血脉梗阻不通，不通则痛，可见腰腹部疼痛，热伤血络，可见血尿。故其病机关键乃瘀血内阻，水道不通，治以活血化瘀，利尿排石为主，佐以益气补肾。总结出“溶搬排石汤”（ 金钱草60g，木通9g，郁金12g，乌药12g，牛膝9g，泽兰12g，生牡蛎15g，王不留行12g，炮穿山甲9g，海金沙20g，鸡内金20g，石韦12g ，车前子(包) 15 g，滑石20g）。诸药合用，共奏活血化瘀、利尿排石之功。

葛建立教授在治疗石淋时，以“溶搬排石汤”为基础方随症加减，急性发作时，疼痛严重伴小便短赤，原方去穿山甲、泽兰、王不留行，加延胡索 12g、白芍30g、甘草15g；疼痛缓解期，加三棱9g、莪术9g；病久体质虚弱，加黄芪20g、杜仲12g、熟地黄12g；输尿管结石伴肾盂积水，加瞿麦20g、萹蓄20g。服药期间多饮水，多做跳跃运动。若患者出现大量血尿、腰背部酸胀不适时需急诊碎石或手术治疗，以免引起严重的肾损害。

三、病案举隅

病案1

王某，女，52岁，2019年3月25日初诊。

主诉：间断右侧腰腹部疼痛2年，加重1天。

患者2年前干农活后突发右侧腰腹部绞痛，疼痛难忍，并向会阴部放射，就诊于当地医院，行双肾输尿管膀胱彩超示：双肾多发小结石（最大者直径约3mm），右侧输尿管上段结石伴轻度积水，膀胱未见明显异常；尿液分析示：白细胞（++），红细胞（++），上皮细胞（+），草酸钙（++）；血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分百89%。给予“654-2” 10mg 解痉止痛，补液、抗感染治疗，症状稍有好转，2年来患者右侧腰腹部疼痛间断出现，时轻时重，未予特殊处理。1天前伏案久坐起身时再次出现右侧腰腹部绞痛，疼痛较前明显加重，无法站立，自行口服“布洛芬胶囊”后症状无明显缓解，伴小便短赤，尿痛、血尿，为求系统诊治，遂就诊于我院。既往高尿酸血症病史5年，平素饮水较少。查双肾区明显叩击痛，小腹部微隆起，叩实音，拒按，舌暗红，苔黄腻，脉弦紧。

辅助检查：双肾输尿管膀胱彩超：双肾多发小结石（最大者直径约4~5mm），右侧输尿管上段结石伴中度积水，膀胱未见明显异常；尿液分析示：白细胞（+++），红细胞（+），上皮细胞（+-），草酸钙（++），蛋白（+）；血常规：白细胞10.2×10⁹/L，中性粒细胞90%。肾功：尿酸859umol/L，肌酐107umol/L。

西医诊断：双肾输尿管结石。

中医诊断：石淋。

辨证：瘀血内阻，水道不通证。

治法：活血化瘀，利尿排石。

方药：溶搬排石汤加减

金钱草60g，木通9g，郁金12g，乌药12g，延胡索 12g、牛膝9g，生牡蛎15g，海金沙20g，鸡内金20g，石韦12g ，车前子(包) 15 g，滑石20g，白芍30g、甘草15g。

水煎取汁400ml，日1剂，分早晚2次温服，共7剂。配合多饮水、跳跃运动。

2019年4月2日二诊：腰部疼痛较前明显减轻，小便排出较前顺畅，尿痛较前减轻，舌暗，有瘀斑，苔黄厚，脉弦，辨证仍属于瘀血内阻、水道不通证，治疗不变，继用7剂。

2019年4月9日三诊：疼痛基本消失，小便基本如常，但活动后腰部仍偶有不适，舌淡红，苔薄黄，脉沉细，患者疼痛明显缓解，排石后期侧重活血化瘀，前方加三棱9g、莪术9g，共7剂。

2019年4月23日四诊：疼痛消失，行走如常，舌淡，苔薄白，脉沉细。查：泌尿系彩超未见明显异常，尿液分析、血常规：未见明显异常。

按：患者为中年女性，主因间断右侧腰腹部绞痛2年，加重1天前来就诊，结合彩超结果，西医诊断为双肾输尿管结石，属中医石淋范畴。患者年老体弱，肾虚则膀胱气化不利，导致尿液生成与排泄异常，加之饮食不节，致湿热内生，蕴结膀胱，煎熬尿液，结为砂石；结石梗阻，血脉瘀阻不通，不通则痛，可见腰腹部疼痛，热伤血络，可见血尿。结合舌苔脉象，辨证为瘀血内阻、水道不通证，治疗当以活血化瘀，利尿排石为主，故以溶搬排石汤去穿山甲、泽兰、王不留行，加延胡索12g、白芍30g、甘草15g内服。二诊见腰部疼痛较前减轻，小便排出较前顺畅，尿痛较前减轻，舌暗，有瘀斑，苔黄厚，脉弦，病情减轻，行之有效，继服上方；三诊患者仅残留腰腹部隐痛，舌淡红，苔薄黄，脉沉细，患者疼痛明显缓解，排石后期侧重活血化瘀，前方加三棱、莪术以加重活血化瘀行气止痛之功。诸药合用，使瘀阻得去，血脉畅通，则诸症悉除。

病案2

张某，男，65岁，2019年5月15日初诊。

主诉：左侧腰腹部疼痛1天。

患者于1天前与家人生闷气后出现左侧腰腹部疼痛，疼痛难忍，呈绞痛，并向阴囊处放射，伴恶心、呕吐，善叹息，小便排出不畅，尿痛，大便干，自行服用“去痛片”后，疼痛稍有缓解，今晨患者左腰腹部疼痛加重，为求系统诊治而来我院，既往甲状旁腺功能亢进病史10年，规律用药，病情控制可。查左侧肾区叩击痛（+），左腹部深压痛（+），无反跳痛及肌紧张，舌暗，有瘀斑，苔黄厚，脉弦。

辅助检查：双肾输尿管膀胱前列腺彩超：左侧输尿管结石大小约3mm*4mm*6mm，左侧输尿管上段中度积水，膀胱未见明显异常；尿液分析示：白细胞（++），红细胞（+-），上皮细胞（+-），草酸钙（++），蛋白（+）；血常规：白细胞12.8×10⁹/L，中性粒细胞92%。

西医诊断：左输尿管结石伴中度积水。

中医诊断：石淋。

辨证：瘀血内阻、水道不通证。

治法：活血化瘀，利尿排石。

方药：溶搬排石汤加减

金钱草60g，木通9g，郁金12g，乌药12g，牛膝9g，泽兰12g，生牡蛎15g，王不留行12g，炮穿山甲9g，海金沙20g，鸡内金20g，石韦12g ，车前子(包) 15 g，滑石20g、柴胡12g、枳实12g、木香10g、甘草15g。

水煎取汁400ml，日1剂，分早晚2次温服，共7剂。配合多饮水、跳跃运动。

2019年5月22日二诊：恶心、呕吐消失，善叹息较前明显减轻，左腰腹部疼痛较前稍有缓解，小便仍排出不畅，舌暗，苔黄，脉弦，患者症状虽有好转，但仍以血瘀气滞，痰瘀阻络为主，故效不更方，继服7剂。

2019年5月29日三诊：恶心、呕吐、善叹息均缓解，左腰腹部疼痛较前减轻，小便排出较前顺畅，尿痛较前减轻，舌淡，苔白，脉沉细，辨证为瘀血内阻、水道不通证。治以活血化瘀，利尿排石。前方去柴胡、枳实、木香、穿山甲、王不留行、泽兰，加三棱9g、莪术9g、熟地12g、山茱萸9g，继服7剂。

2019年6月5日四诊：疼痛基本消失，小便基本如常，但活动后腰部仍偶有不适，舌淡，苔白，脉沉，复查泌尿系彩超未见明显异常，尿液分析潜血（+-）。患者结石已排，仍有腰部隐痛不适，故以活血化瘀，补肾行气为主，故去三棱、莪术破气之品，加生地9g、茯苓15g、白术12g补肾行气，通络活血之品。

 2019年6月19日五诊：疼痛消失，大小便正常。舌淡，苔薄白，脉细。复查尿液分析、血常规：未见明显异常。

按：患者为老年男性，主因左侧腰腹部疼痛1天前来就诊，结合彩超结果，西医诊断为左输尿管结石伴中度积水，属中医石淋范畴。患者年老体弱，复因情志不遂，肝气不舒，气机瘀滞，血脉瘀阻，不通则痛，故见腰腹部绞痛。结合舌苔脉象，辩证以血瘀为主，兼有气机不畅，故辨证为瘀血内阻、水道不通证，治疗当以活血化瘀，利尿排石为主，佐以疏肝理气，故在原方基础上加柴胡、枳实、木香等疏肝行气之品。二诊患者恶心、呕吐消失，善叹息较前明显减轻，左腰腹部疼痛较前稍有缓解，小便仍排出不畅，舌暗，苔黄，脉弦，患者症状虽有好转，但仍以血瘀气滞，痰瘀阻络为主，故效不更方。三诊患者恶心、呕吐、善叹息均消失，左腰腹部疼痛较前减轻，小便排出较前顺畅，尿痛较前减轻，舌淡，苔白，脉沉细，辨证为肾虚气滞、血脉瘀阻，治疗当以补肾行气、通络活血为主，故去柴胡、枳实、木香、泽兰、王不留行、炮穿山甲，加熟地、山茱萸补肾行气，通络活血。四诊疼痛基本消失，小便基本如常，但活动后腰部仍偶有不适，舌淡，苔白，脉沉，患者仍以肾虚气滞、血脉瘀阻为主，故治以补肾行气、通络活血为主，加生地、熟地、山茱萸、茯苓、白术补肾行气，通络活血之品，诸药合用，使痰瘀得化，肝气得舒，气机通畅，诸症悉除。

病案3

赵某，男，59岁，2019年1月15日初诊。

主诉：反复发作右侧腰痛1年。

患者1年前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，时有绞痛，伴腰膝酸软，形寒肢冷，神疲纳呆，面色晄白，唇甲色淡，小便排出不畅，血尿，大便稀溏，遂就诊于我院，既往体健。查右肾叩击痛，舌淡，苔白，脉沉细。

辅助检查：双肾输尿管膀胱前列腺彩超示：右肾多发结石（最大直径约5mm），右输尿管及膀胱未见明显异常；尿液分析示：白细胞（+-），红细胞（++），上皮细胞（+），草酸钙（+）；血常规：白细胞计数9.9×10⁹/L，中性粒细胞百分比79%。

西医诊断：右肾多发结石。

中医诊断：石淋。

辨证：瘀血内阻、水道不通证。

治法：活血化瘀，利尿排石。

方药：溶搬排石汤加减

金钱草60g，木通9g，郁金12g，乌药12g，牛膝9g，泽兰12g，生牡蛎15g，王不留行12g，炮穿山甲9g，海金沙20g，鸡内金20g，石韦12g ，车前子(包) 15 g，滑石20g、生地15g、熟地15g、山茱萸15g、甘草6g。

水煎取汁400ml，日1剂，分早晚2次温服，共7剂。

2019年1月22日二诊：患者神疲纳呆较前减轻，右腰腹部疼痛较前稍有好转，小便仍排出不畅，舌淡，苔白，脉沉，患者症状好转，但仍以肾虚气滞，血脉瘀阻为主，故效不更方，继服7剂。

2019年1月29日三诊：形寒肢冷症状消失，右腰腹部疼痛明显减轻，小便顺畅，血尿消失，舌红，苔淡白，脉沉，患者肾虚之象好转，故前方去生地、熟地、山茱萸滋腻之品，继服14剂。

2019年2月12日四诊：诸症消失，活动如常，舌淡红，苔薄白，脉沉细。查：泌尿系彩超未见明显异常，尿液分析：未见明显异常，继服7剂，巩固疗效。

按：患者为中年男性，主因反复发作右侧腰痛1年前来就诊，结合彩超结果，西医诊断为右肾多发结石，属中医石淋范畴。患者年老体弱，肾阳亏虚，阴寒内生，凝聚成痰，阻遏气机，故见形寒肢冷，气机不畅，血脉瘀阻，不通则痛，故见腰背部绞痛，结合舌苔脉象，诊为疾病后期，日久痰瘀致虚，辨证为瘀血内阻、水道不通证，治以活血化瘀，利尿排石，故予经验方加生地、熟地、山茱萸、甘草。二诊患者神疲纳呆较前减轻，右腰腹部疼痛较前稍有好转，小便仍排出不畅，舌淡，苔白，脉沉，患者症状好转，故效不更方。三诊形寒肢冷症状消失，右腰腹部疼痛明显减轻，小便顺畅，血尿消失，舌红，苔淡白，脉沉，患者肾虚之象好转，故前方去生地、熟地、山茱萸滋腻之品，诸药合用，起到活血化瘀，利尿排石之功。