急性阑尾炎

急性阑尾炎是指由于阑尾受到外界各种因素的刺激导致细菌滋生或粪石梗阻，引起的炎症性反应。急性阑尾炎是临床上较为常见的外科急腹症之一，可发生于任何年龄，在各种急腹症中有较高的发病率。归属于中医“肠痈”范畴。

一、诊断依据      

（一）临床表现

急性阑尾炎典型临床表现主要为转移性右下腹疼痛，即病初多为脐周或上腹部的疼痛，继而疼痛部位转移固定于右下腹，查体可见麦氏点压痛，伴反跳痛、肌紧张，可伴有恶心、呕吐、发热、乏力、心率加快，严重者可伴有腹胀、停止排气排便等。

（二）辅助检查

大多数患者血常规中白细胞计数和中性粒细胞比例增高。腹部平片可见盲肠扩张和液气平面，偶可见钙化的粪石和异物影，可协助诊断。腹部彩超有时可发现肿大的阑尾或脓肿。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

急性阑尾炎属于中医“肠痈”范畴，最早见于《素问▪厥论》，其中记载：“少阳厥逆……发肠痈不可治，惊者死”。关于“肠痈”的病因病机诊治，之后的历代医家也多有记载。东汉张仲景《金匮要略》记载：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，其脉迟紧者脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓己成，不可下也，大黄牡丹皮汤主之”，另有记载：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之”。隋巢元方《诸病源候论》记载：“肠痈者，由于寒温不适，喜怒无度，使邪气与营卫相干，在于肠中，遇热加之，气血蕴积，积聚成痈”，对“肠痈”病因记载总结为因感受寒湿之邪或情志失调导致肠中正邪相争，“遇热加之”，气血蕴积，从而结聚为“痈”。 唐孙思邈《千金方》中记载了有关“肠痈”的外治法：“曲两肘，正肘头锐骨，灸百壮，下脓血而安”。 明杨继洲《针灸大成》记载了有关针刺俞穴治疗肠痈的方法：“肠痈痛，太白陷谷大肠俞”。明陈实功《外科正宗》曰：“肠痈者，皆湿热瘀血流于小肠而成也。由来有三：男子暴急奔走，以致肠胃传送不能舒利，败血浊气壅遏而成者一也，妇人产后，体虚多卧，未经起坐，又或坐草（胎产）艰难，用力太过，育后失逐败瘀，以致败血停积肠胃，结滞而成者二也；饥饱劳伤，担负重物，致伤肠胃，又或醉饱房劳，过伤精力，或生冷并进，……气血凝滞而成者三也。”明确指出了肠痈的病因病机。明薛己《校注妇人良方》曰：“妇人肠痈，因经行、产后瘀血，或七情饮食所致。”指出妇人肠痈的病因病机多由于经行、产后瘀血，或七情、饮食所伤。又曰：“妇人肠痈，其脉迟紧者，脓未成，用活命饮以解其毒。脉滑数者，脓己成，用云母膏以下其脓时尝少饮薄粥，静养调理，庶可保生”。清代吴谦等负责编修的《医宗金鉴》曰：“大小肠痈因湿热，气滞瘀血注肠中”，指出大肠、小肠痈多因湿热内生，气滞瘀血流注肠中所致。清代江涵暾《笔花医镜》记载：“大肠实者，胃实移热也，脉右尺必洪实。其症为肠痈。肠痈者，当脐而痛，溺数如淋，千金牡丹皮散主之”，方中主要有丹皮、苡仁、瓜蒌仁、桃仁。

现代中医学家对肠痈的病机诊治多有研究，李曰庆等将肠痈分为初期、酿脓期、溃脓期和变证，根据辨证论治分为瘀滞证、湿热证、热毒证。一部分医家以清热解毒、软坚消痈为治则组方外用治疗本病，如钟文木等使用中药大黄芒硝方外敷，田玉宏等采用大黄硝蒜方外敷，均取得良好效果。一部分医家以泄热解毒、消痈止痛为治则组方内服外用治疗，如张敏等应用清热消痈为治则的消肿生肌散药包压敷方法治疗慢性阑尾炎。田止学以清热解毒、活血止痛为治疗原则，应用肠痈汤内服联合大蒜三黄糊剂外敷右下腹治疗急、慢性阑尾炎。潘英萍采用以清热排脓为主要治则的阑尾清瘀汤联合脐部贴敷理气化瘀中药同时使用针灸的方法治疗慢性单纯性阑尾炎。

（二）守正创新

历代医家对“肠痈”的病因病机提出了不同见解，大致可归结为：饮食不节、情志失调、寒温失宜、跌扑损伤、虫积等原因导致气血瘀滞，经络壅塞，肠道运化失司，瘀久化热，热胜肉腐，发为肠痈，其治法以“通腑泄热、活血化瘀、清热解毒”为主。葛建立教授在总结前人治法方药基础上，结合自己多年临证经验，认为“肠痈”多分急性期与慢性期，急性期以“湿热”为主，为气血瘀滞，经脉阻塞，日久化热产湿，湿热蕴结于右下腹，热盛肉腐，发为肠痈，治疗上以通腑泻热，解毒消痈为主，总结出经验方（生大黄6g^（后下）、枳实12g、厚朴12g、砂仁12g、黄连6g、生石膏30g、薏苡仁30g、败酱草30g、蒲公英30g、牡丹皮12g、当归15g、甘草6g），诸药合用，标本兼治，诸症皆除。慢性期以“瘀”为主，认为病久化“瘀”，瘀血阻络，经脉不行，气机不通，当以活血化瘀，理气止痛为治则，总结出经验方（ 当归12g、桃仁15g、红花15g、川芎12g、蒲公英15g、丹皮15g、茯苓15g、白术12g、山药15g、枳实15g、厚朴12g、砂仁12g、木香9g、甘草6g）。

葛建立教授根据发病的症状不同而随症加减。除主症转移性右下腹疼痛外，若兼有恶心、呕吐，纳差，可加用竹茹、半夏、山楂等健脾理气，降逆止呕；若兼有壮热、便秘或腹泻，加用黄连、生石膏等以清热解毒。若兼有腹胀者，加木香；若兼有小便不利者，加车前子。若患者出现转移性右下腹疼痛持续加重，板状腹，腹肌紧张，恶心、呕吐，乏力，寒战、高热，体温在39度以上者，需急诊手术治疗，术后早期因不能进食，宜予以双足三里穴位贴敷以促进肠蠕动，恢复肠功能，防止肠粘连，或用“通腑汤”（桃仁15g、红花15g、当归15g、木香9g、生大黄12g^（后下）、枳实15g、厚朴20g、芒硝20g^（冲）、焦槟榔15g）灌肠治疗，以促进胃肠道功能恢复。全方共奏活血化瘀，理气通腑之功效。

三、病案举隅

病案1

刘某，男，52岁，2019年4月20日初诊。

主诉：转移性右下腹疼痛1天。

患者于1天前因饮食不节后出现腹痛，脐周为著，疼痛呈持续性，后疼痛转移并固定于右下腹，疼痛拒按，进行性加剧，伴恶心，呕吐，发热，无腹泻，纳差，小便调，大便日一次。查：T：38.6℃，右下腹麦氏点压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显肿块，肠鸣音正常，约4次/分。舌红，苔黄燥，脉弦滑。

辅助检查：阑尾彩超：阑尾壁增厚，阑尾腔近实性，急性阑尾炎。血常规：白细胞计数 12.83×10⁹/L,中性粒细胞百分比 80.7%,淋巴细胞百分比 13.4%,红细胞计数：4.49×10¹²/L，血红蛋白 130g/L,血小板计数 440×10⁹/L。

西医诊断：急性阑尾炎。

中医诊断：肠痈。

辨证：瘀血阻滞，湿热壅盛证。

治法：通腑泻热，解毒消痈。

处方：生大黄6g^（后下）、枳实12g、厚朴12g、砂仁12g、薏苡仁30g、败酱草30g、蒲公英30g、牡丹皮12g、当归15g、黄连6g、生石膏30g、竹茹9g、半夏12g、生甘草6g。

水煎取汁400ml，日1剂，分早晚2次温服，共7剂。

2019年4月27日二诊：患者体温降至正常，疼痛减轻，时有恶心，无呕吐，舌红，苔黄，脉弦滑。患者热毒渐去，症状减轻，上方继服7剂。

2019年5月4日三诊：患者右下腹隐痛不适，能耐受，无恶心呕吐，仍有纳差，舌淡，苔薄黄，脉弦，考虑患者热毒已去，辩证为瘀血阻络，气机不通证，治法应以“活血化瘀，理气止痛”为主，上方去大黄、黄连、生石膏、薏苡仁、败酱草，加桃仁15g、红花15g、川芎12g、茯苓15g、白术12g、山药15g、木香9g，共14剂。

2019年5月11日四诊：诸症皆消，继服7剂，巩固疗效。3个月后回访，疼痛未再发作。

按：患者中年男性，主因转移性右下腹疼痛1天就诊，根据患者症状体征及阑尾彩超结果，西医诊断为急性阑尾炎，中医诊断为肠痈。患者腹痛，拒按，伴发热，加之舌红，苔黄燥，脉弦滑，一派湿热之象，辨证为瘀血阻滞，湿热壅盛证，治法以通腑泻热，解毒消痈为主。经验方加竹茹、半夏降逆止呕。二诊，患者无发热，疼痛较前减轻，考虑患者热毒渐去，气血瘀滞，继服。三诊，患者腹痛较前明显减轻，仅余隐痛不适，但仍有纳差，考虑患者热毒已去，辩证为瘀血阻络，气机不通证，以“活血化瘀，理气止痛”为治则组方，诸药合用，标本兼治，诸症皆除。

病案2

王某，女，62岁，2019年5月10日初诊。

主诉：右下腹疼痛不适1月余。

患者于1月余前无明显诱因出现腹部疼痛不适，以脐周为著，伴低热，无腹泻，未予重视，疼痛进行性加剧，疼痛部位转移并固定于右下腹，自行口服“布洛芬缓释胶囊及头孢羟氨苄”后疼痛有所缓解，1个月来右下腹疼痛反复发作，时轻时重，今为求系统诊治而来我门诊，现患者右下腹疼痛，伴脘腹胀满，恶心，无呕吐，纳差，无发热，无腹泻，小便调，大便日一次。查：T 36.8℃，麦氏点压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显肿块，肠鸣音正常，约4次/分。舌暗红，苔黄腻，脉弦涩。

辅助检查：阑尾彩超：阑尾长约7cm，直径约1.5cm，阑尾壁增厚，印象急性阑尾炎。血常规：白细胞计数 9.88×10⁹/L,中性粒细胞百分比79.2%。

西医诊断：急性阑尾炎。

中医诊断：肠痈。

辨证：瘀血阻络，气机不通证，兼有热象。

治法：活血化瘀，理气止痛，兼清热解毒。

处方：当归12g、桃仁15g、红花15g、川芎12g、蒲公英15g、丹皮15g、枳实15g、厚朴12g、砂仁12g、木香9g、生大黄6g^（后下）、黄连6g、甘草6g。

水煎取汁400ml，日1剂，分早晚2次温服，共7剂。

2019年5月17日二诊：患者疼痛减轻，脘腹胀满稍有好转，无恶心，舌淡，苔薄黄，脉弦涩，效不更方，继服7剂。

2019年5月24日三诊：患者轻微脘腹胀满、纳差，无恶心、呕吐，舌淡，苔薄黄，脉弦，考虑患者热象已去，上方去生大黄、黄连，加茯苓15g、白术12g、山药12g理气健脾，继服7剂。

2019年5月31日四诊：诸症皆消，继服7剂，巩固疗效。3个月后回访，疼痛未再发作。

按：患者，老年女性，主因右下腹疼痛不适1月余就诊，根据患者症状体征及阑尾彩超结果，西医诊断为急性阑尾炎，中医诊断为肠痈。患者腹痛，拒按，脘腹胀满，伴恶心、纳差，加之舌暗红，苔黄腻，脉弦涩，辨证为瘀血阻络，气机不通证，兼有热象，治法以活血化瘀，理气止痛，佐以清热解毒。首诊在后期经验方原方基础上加大黄、黄连。二诊，患者疼痛减轻，脘腹胀满稍有好转，效不更方，乘胜追击。三诊，患者脘腹胀满、纳差，舌淡，苔薄黄，脉弦涩，为日久气血瘀滞脾胃，瘀血阻滞，胃气失和之象，故上方去大黄、黄连，加茯苓、白术、山药理气健脾和胃。

病案3

王某，女，65岁，2019年6月10日初诊。

主诉：间断右下腹疼痛1年。

患者于1年前因进食辛辣刺激之品后出现腹部疼痛，脐周为著，疼痛呈持续性，伴发热，最高达38.7℃，恶心、呕吐，五腹泻，无便血及粘液，后疼痛转移并固定于右下腹，疼痛拒按，进行性加剧，就诊于当地社区医院，诊断为“急性阑尾炎”，建议手术，患者拒绝，后予以抗生素静点7日（具体用药用量不详），疼痛缓解；1年来，患者右下腹疼痛不适间断出现，口服“阿莫西林胶囊”后减轻，近期发作频次增加，持续时间延长，患者为求进一步治疗来我门诊，现右下腹隐痛，轻微腹胀，无发热，无口渴，无恶心呕吐，无腹泻，纳差，小便短赤，大便干，日一次。查：T：37.0℃，右下腹麦氏点压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显肿块，叩鼓音，肠鸣音正常，约4次/分。舌红，苔黄，脉弦涩。既往检查下腹部+盆腔CT（2018-7-12，社区医院）提示“阑尾炎”。

辅助检查：血常规：白细胞计数 11.8×10⁹/L,中性粒细胞百分比80%。

西医诊断：急性阑尾炎。

中医诊断：肠痈。

辨证：瘀血阻络，气机不通证

治法：活血化瘀，理气止痛。

处方：当归12g、桃仁15g、红花15g、川芎12g、蒲公英15g、丹皮15g、茯苓15g、白术12g、山药15g、枳实15g、厚朴12g、砂仁12g、木香9g、甘草6g。

水煎取汁400ml，日1剂，分早晚2次温服，共7剂。

2019年6月17日二诊：患者隐痛减轻，偶有腹胀，大便正常，舌红，苔薄黄，脉弦涩。继服7剂。

2019年6月24日三诊：患者诸症皆消，舌淡红，苔薄黄，脉弦。继服7剂，巩固疗效。

按：患者老年女性，主因间断右下腹疼痛1年就诊，根据患者症状体征及既往腹部CT，西医诊断为急性阑尾炎，中医诊断为肠痈。患者腹部隐痛，伴腹胀，加之舌红，苔黄，脉弦涩，辨证为瘀血阻络，气机不通证，以活血化瘀，理气止痛为治则组方，二诊三诊，患者诸症减轻，故不变方继服至痊愈。