肠梗阻

肠梗阻是指由于各种原因导致的肠内容物通过障碍，引起腹痛、腹胀、呕吐、停止排气、排便的一种急慢性疾病，是外科常见的急腹症之一。急性肠梗阻病情危重，可诱发感染、电解质紊乱等，甚至危及生命，属于外科五大急腹症之一。归属于中医学“肠结”“腹痛”范畴。

一、诊断依据

（一）临床表现

肠梗阻的临床表现主要为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气、排便，可见胃肠型及蠕动波，腹部听诊可听到肠鸣音亢进，可伴有气过水声及高调肠鸣音，伴有发热，四肢湿冷，甚至休克。

（二）辅助检查

血红蛋白值及血细胞比容可因缺水、血液浓缩而升高。尿液分析中尿比重也增高。绞窄性肠梗阻时白细胞计数和中性粒细胞明显增加。立位腹平片可提示多个气液平面及气胀肠袢，当怀疑肠套叠、乙状结肠扭转、或结肠肿瘤时，可作钡剂灌肠或CT检查以助诊断。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

肠梗阻属于中医“肠结”“腹痛”的范畴，历代医家对肠梗阻的病因病机及诊治也多有记载，《黄帝内经》中记载：“饮食不下……腹中肠鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”，又云：“大肠胀者，鸣而痛濯濯”。“饮食不下，隔塞不通……热气留于小肠，肠中痛……大便坚干不得出，故痛而闭不通”， “太阴之厥，则腹满胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧”，《素问·举痛论》指出：“寒气客于胃肠之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛；热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦竭，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”，指出寒邪、热邪客于肠胃以及气机阻滞均能引起大便不通。东汉张仲景《伤寒杂病论》云：“不大便五六日，绕脐痛，烦燥……，此有燥屎，故不大便也。”又云：“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之”。 隋・巢元方《诸病源候论·大便病诸候》记载:“关格者，大小便不通也。大便不通，谓之内关；小便不通，谓之外格; 二便俱不通，为关格也”。宋・杨士瀛《仁斋直指方·卷之十七》：“气血、痰水、食积、风冷诸症之痛，每每停聚而不散，惟虫病则乍作乍止，来去无定，又有呕吐清沫之可验”将病因归结为寒热、食积、痰饮、虫积等。明・张景岳《景岳全书·心痛病》记载：“痛有虚实，凡三焦痛证唯食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫、因火、因痰、因血者皆能作痛，大都暴痛者多由前三证，渐痛者多由后四证”，指出肠梗阻主要由气滞、血瘀、寒凝、热结、湿阻、食积等引起。明末清初医学家陈士铎在《石室秘录》中首次提出肠结这一病名，“干燥火炽，大肠阴尽……名曰肠结”。清・汪文绮《杂症会心录》记载：“为幽门无权，胃液空虚，肾水迫之，又迫而不足以敌直奔之势，从小肠入胃，糟粕随之，已可知矣”，指出呕吐物中带有粪便是因为幽门固摄无权，肾水犯胃。清末・张锡纯《医学衷中参西录·治燥结方》曰：“饮食停于肠中，结而不下作疼，故名肠结”。

现代医家对肠梗阻也有独到见解，李智慧等医家认为肠结病与“热结旁流”“寒结旁流”概念一致，认为正如《医学心悟·大便不通》中所记载：“热闭者，口燥唇焦、舌苔黄、小便赤、喜冷恶热，此名阳结”，胃肠实热燥火引起的便秘属于阳结，其治法与阳明热盛，燥屎内结于肠道相同，采用大承气汤加减治疗，与之对应提出“阴结”，与寒邪结于肠道，导致气血不行，大便不通的“寒结旁流”治法相同，治宜温里散寒，通便导滞，采用大黄附子汤加减。李晓玉等等将粘连性肠梗阻分为气结型、热结型及瘀结型。

（二）守正创新

葛建立教授秉承前贤认为五脏六腑各司其职，五脏者藏精气而不泻，故满而不能实，六腑者，传化物而不能藏，故实而不能满，六腑以通为用，以降为顺，正如《素问•五脏别论》中记载：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚”。葛建立教授认为肠梗阻的形成与“瘀”密切相关，既为病因，又是病理产物，其主要病因病机为瘀血阻滞，腑气不通。认为瘀血内阻，腑气不通，不通则痛，不通则胀，故见腹痛腹胀；大肠传导功能失司，糟粕内停，则大便不行，失气不行，故见停止排气排便；瘀血阻滞，气机升降失调，气机上逆故见恶心呕吐；根据病机，治疗当以活血化瘀，理气通腑为主。葛建立教授根据其多年临床治病及用药经验主张肠梗阻的治疗分不完全性肠梗阻与完全性肠梗阻，对于不完全性肠梗阻可以中药内服，酌加双足三里、支沟、天枢等穴位贴敷治疗，口服以活血化瘀，理气通腑为治则组经验方（桃仁15g、红花15g、当归15g、木香9g、生大黄6g^（后下）、枳实15g、厚朴20g、焦槟榔15g、党参15g、茯苓15g、白术30g、山药30g、砂仁9g、甘草6g）。对于完全性肠梗阻，初期主要以活血化瘀，理气通腑为治则组方灌肠，命名为“通腑汤”（桃仁15g、红花15g、当归15g、木香9g、生大黄12g^（后下）、枳实15g、厚朴20g、芒硝20g^（冲）、焦槟榔15g），方中大黄、芒硝泻下攻积、软坚润燥通便为君药；枳实、厚朴宽中下气行滞为臣药；木香、槟榔理气调中为佐药；当归、桃仁、红花养血活血，通便为使药，诸药合用，共奏活血化瘀，理气通腑之功效。待腑气已通，症状渐缓，后期可改为口服经验方治疗，如保守无明显疗效，应及时手术治疗，术后如病情平稳，术后第3天予以通腑汤灌肠，术后第7天可进食后予以通腑汤加减口服，期间酌加穴位贴敷及中药热奄包治疗促进胃肠功能恢复。

葛建立教授主张肠梗阻治疗首分病因，若为肠粘连或粪石梗阻所致，则以中药为主，相机治疗；若炎症所致，则兼用抗炎治疗；若肠梗阻因肿瘤而起，当以首去肿瘤，然后中药缓而图之；若为腹股沟疝气嵌顿导致的肠梗阻应及时行手术治疗，若患者完全性肠梗阻超过48小时，伴高热、神昏、脱水等症状，也应及时手术治疗。葛建立教授针对不同合并症状，随症加减，以达到治病的目的。若兼有腹痛剧烈而拒按，口干、口苦，大便秘结不通者，可加用石膏、知母，以凉血导滞；兼有腹部绞痛，可触及包块，四肢不温，面色青紫者，可加用制附片、桂枝，以温通止痛；兼胀气较甚，腹痛拒按者，加小茴香、延胡索、赤芍等理气活血。

三、病案举隅

病案1

刘某，女，62岁，2019年3月5日初诊。

主诉：间断腹痛伴停止排气排便20天，加重伴呕吐1天。

患者于20天前无明显诱因出现腹部胀痛不适，未排便，偶有排气，无恶心呕吐，自行饮用蜂蜜水后排出少许大便，腹部胀痛轻微缓解，20天来4-5日一次大便，便干，腹部胀痛间断出现，以不排气排便时为著，1天前出现腹痛较前加重，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，5日未排气排便，无发热，今为求系统诊治，遂就诊于我院。既往因子宫肌瘤行子宫摘除手术史，高血压病史10年。查腹部隆起，可见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，以左下腹为著，并可触及质硬不可移动性包块，脐周可闻及高调肠鸣音。舌暗红，有瘀斑，苔淡白，脉沉细涩。

辅助检查：腹部X线平片：膈下可见游离气体，肠管多处积气，肠管扩张，乙状结肠可见气液平。血常规：白细胞9.9×10⁹/L，中性粒细胞百分比 81%。电解质：钾3.2mmol/L，钠125mol/L，氯80mol/L。

西医诊断：完全性肠梗阻。

中医诊断：肠结病。

辨证：瘀血阻滞，腑气不通证。

治法：活血化瘀，理气通腑。

方药：通腑汤加减

桃仁15g、红花15g、当归15g、木香9g、生大黄12g^（后下）、枳实15g、厚朴20g、芒硝20g^（冲）、焦槟榔15g。

水煎取汁200ml，日1剂，晚灌肠，共7剂。

2019年3月12日二诊：腹痛腹胀较前减轻，有少许排气，晨起灌肠液夹带粪渣排出，舌暗红，有瘀斑，苔淡白，脉沉细涩。效不更方，继用7剂。

2019年3月19日三诊：患者腹痛较前明显减轻，无腹胀，排气多，大便日一次，无恶心呕吐，舌暗，苔白，脉沉，考虑患者腑气渐通，改为口服，上方生大黄改为6g，去芒硝，加党参15g、茯苓15g、白术30g、山药30g、砂仁9g以调理肠胃，固护胃气，继用7剂。

2019年3月26日四诊：疼痛基本消失，无腹胀，大便正常，舌暗，苔白，脉细涩，继用7剂，巩固疗效。

按：患者老年女性，主因间断腹痛伴停止排气排便20天，加重伴呕吐1天前来就诊，结合腹平片结果，西医诊断为完全性肠梗阻，属中医肠结范畴。患者年老体弱，加之手术创伤，精血内停，瘀血阻滞，腑气不通，不通则痛，故见腹痛、腹胀、停止排气排便，腑气不降，胃气上逆，故见恶心、呕吐，结合舌苔脉象，辨证为瘀血阻滞，腑气不通证，治疗当以活血化瘀，理气通腑为主，故以“通腑汤”灌肠，复诊腹痛腹胀较前减轻，可见粪水排出，仍辨证为瘀血阻滞，腑气不通证，效不更方，继用7剂；三诊患者腑气已通，腹痛腹胀较前明显减轻，改为口服，上方生大黄减量，去芒硝，加党参、茯苓、白术、山药、砂仁以调理肠胃，固护胃气，四诊巩固疗效，诸药合用，使瘀血得去，腑气畅通，则诸症悉除。

病案2

赵某，女，59岁，2019年3月15日初诊。

主诉：腹痛腹胀伴停止排气排便5天。

患者5天前无明显诱因出现腹部胀满疼痛不适，无排气排便，伴发热，无恶心呕吐，未予重视，未曾就诊，腹部胀满进行性加重，拒按，今为求系统诊治，遂就诊于我院。查T 38.2℃，腹部隆起，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，并可触及质硬不可移动性包块，叩鼓，脐周可闻及高调肠鸣音。舌紫暗，苔白，脉弦细涩。10年前阑尾切除术手术史。

辅助检查：腹部X线平片：肠管多处积气，肠管扩张，乙状结肠可见多个气液平。血常规：白细胞12.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比90%。电解质：钾3.2mmol/L，钠128mol/L，氯100mol/L。

西医诊断：完全性肠梗阻。

中医诊断：肠结。

辨证：瘀血阻滞，腑气不通证。

治法：活血化瘀，理气通腑。

2019年3月16日 患者腹痛腹胀进行性加重，体温38.5℃，无排气排便，考虑梗阻不能缓解，急转手术治疗，以防肠管坏死，故予以行肠粘连松解、肠切除肠吻合术，术后常规禁食水、抗感染补液治疗，患者病情平稳。

2019年3月19日，无发热，无腹痛腹胀，肠鸣音弱，禁食水，予以双足三里穴位贴敷以促进肠蠕动，恢复肠功能，防止肠粘连，用“通腑汤”（ 生大黄12g^（后下）、枳实15g、厚朴20g、芒硝20g^（冲）、焦槟榔15g、木香9g、当归15g、桃仁15g、红花15g）灌肠治疗，日一剂，共5剂，以促进胃肠功能恢复。

2019年3月23日，患者病情平稳，已排气，少许排便，质稀，偶伴腹胀，流食，寐安，舌暗红，苔黄厚腻，脉沉细涩。辨证为瘀血阻滞，腑气不通证，治以活血化瘀，理气通腑，兼顾健脾和胃。以此治则组方内服，具体如下：桃仁15g、红花15g、当归15g、木香9g、生大黄6g^（后下）、枳实15g、厚朴20g、焦槟榔15g、柴胡15g、党参15g、茯苓15g、白术30g、山药30g、砂仁9g、甘草6g。水煎取汁400ml，日1剂，内服，共3剂。

2019年3月26日，患者无腹痛，偶有腹胀，排气排便可，半流食，寐安，舌红，苔黄，脉弦。效不更方，继用3剂。

2019年3月29日，患者无明显不适，上方7剂，带药出院。

按：患者中年女性，主因腹痛腹胀伴停止排气排便5天前来就诊，结合腹平片结果及腹部手术史，西医诊断为完全性肠梗阻，属中医肠结范畴。患者年老体弱，精血内停，瘀血阻滞，腑气不通，不通则痛，故见腹痛、腹胀、停止排气排便；正邪交争故见发热，结合舌苔脉象，辨证为瘀血阻滞，腑气不通证，治疗当以活血化瘀，理气通腑为主，鉴于患者病情较重，急诊手术治疗，术后第3天以“通腑汤”原方灌肠，以促进胃肠功能恢复。术后第7天，有排气，排便量少，舌暗红，苔黄厚腻，脉沉细涩，予以活血化瘀，理气通腑内服经验方内服；术后第10天，患者已排气排便，继服3剂。术后第13天患者术后病情平稳，基本已无大碍，继用7剂，巩固疗效。

病案3

侯某，女，32岁，2019年6月10日初诊。

主诉：腹痛腹胀伴停止排便7天。

患者7天前因公司琐事生气后出现腹部胀痛不适，并停止排便，少许排气，无发热，无恶心、呕吐，今为求系统诊治，遂就诊于我院。既往流产2次，盆腔炎病史1年。查腹部膨隆，全腹压痛，脐周为著，无反跳痛及肌紧张，未触及异常包块，移动性浊音阴性，肠鸣音较弱。舌紫暗，苔白，脉弦细涩。

辅助检查：立位腹平片：肠管少量积气，可见数个散在气液平。血常规：白细胞9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%。

西医诊断：不完全性肠梗阻。

中医诊断：肠结病。

辨证：瘀血阻滞，腑气不通证。

治法：活血化瘀，理气通腑。

方药：桃仁15g、红花15g、当归15g、木香9g、生大黄6g^（后下）、枳实15g、厚朴20g、焦槟榔15g、柴胡15g、党参15g、茯苓15g、白术30g、山药30g、砂仁9g、甘草6g。

水煎取汁400ml，日1剂，内服，共7剂。

2019年6月17日二诊：腹痛腹胀较前减轻，有排气、排便，效不更方，继用7剂。

2019年6月24日三诊：基本已无大碍，继用7剂，巩固疗效。

按：患者为青年女性，主因腹痛腹胀伴停止排气排便5天前来就诊，结合腹平片结果及既往病史，西医诊断为不完全性肠梗阻，属中医肠结范畴。患者青年女性，肝气不疏，气滞血瘀，腑气不通，不通则痛，故见腹痛、腹胀、停止排便，排气减少，结合舌苔脉象，辨证为瘀血阻滞，腑气不通证，治疗当以活血化瘀，理气通腑为主，故以内服经验方基础上加柴胡理气止痛，加党参、白术、茯苓、山药、砂仁固护胃气，复诊腹痛腹胀较前减轻，有排气、排便，效不更方，继用7剂；三诊：基本已无大碍，继用7剂，巩固疗效。诸药合用，达到理气活血化瘀之效，则诸症悉除。