胃穿孔

急性胃穿孔是指由胃溃疡、创伤或其他疾病引起的胃黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层全层破裂，引起突发性剧烈腹痛的一种疾病。急性胃穿孔是临床常见的外科急腹症，也是胃溃疡的严重并发症之一。本病好发于任何年龄段。按症候当归属“腹痛”范畴。

一、诊断依据

（一）临床表现

胃穿孔的主要临床表现为突发性上腹部剧烈疼痛，如刀割样，后扩散至全腹，疼痛剧烈，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等；常伴恶心、呕吐，亦可见发热、腹胀等，甚至出现休克。

（二）辅助检查

大多数患者血常规中白细胞计数增加，血清淀粉酶可见轻度升高，站立位腹部X线检查，80%的病人可见膈下新月状游离气体影。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

胃穿孔属于“腹痛”范畴，腹痛病名最早见于《内经》，《素问·气交变大论》记载：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛”。《黄帝内经灵枢·厥病篇》曰：“腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也”。关于“腹痛”的病因病机，《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急故痛”，指出腹痛是由于寒邪客于胃肠，致瘀血阻滞，经脉拘急收隐所致。《素问》中记载腹痛的发生与情志有关，例如“木郁之发,民病胃脘当心而痛”，指出肝气郁结，情志不遂也可出现胃部疼痛的症状。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，《诸病源候论》中记载：“风入腹拘急切痛者,是体虚受风冷……故心腹拘急切痛”，指出感受风寒之邪也可引起腹痛。《古今医鉴》针对各种病因提出不同的治疗法则，即“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也。”《圣济总录·虚劳门》云“气弱胃虚，饮食伤动，……故令心腹俱痛也”，李东垣《脾胃论》也指出：“内伤脾胃，百病由生”认为饮食所伤也可引起胃部疼痛不适，甚至出现胃穿孔。金元时期李东垣在《医学发明·泄可去闭葶苈大黄之属》篇，明确提出了“痛则不通”的病理学说，并在治疗上确立了“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”的治疗大法，对后世产生很大影响。《仁斋直指方》对不同腹痛提出分类鉴别，“气血、痰水、食积、风冷诸症之痛，每每停聚而不散，唯虫痛则乍作乍止，来去无定，又有呕吐清沫之可验。”《寿世保元·腹痛》：“治之皆当辨其寒热虚实，随其所得之证施治。”《景岳全书·心腹痛》曰： “痛有虚实，凡三焦痛证，惟食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛。大都暴痛者，多有前三证；渐痛者，多由后四证。……可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，其得共处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实。”“凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以闭结坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚，则此说不可用也。其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭。”《医学真传·腹痛》谓：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同，凋气以和血，调血以和气通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”

（二）守正创新

历代中医医家对胃穿孔的记载及治疗较少，葛建立教授依据多年临床用药治病经验，总结出自己独特的治疗胃穿孔的方法，认为胃穿孔分急性期与慢性期。急性期主要是初期，腹痛腹胀明显，可伴有发热等症状，主要由于湿热壅盛，腑气不通所致。气机郁滞，经脉受阻，日久化热产湿，湿热内蕴，蕴结胃肠致经脉气血运行不畅，腑气不通，不通则痛，故见腹胀腹痛，葛建立教授认为胃穿孔急性期不宜口服中药，应采用中药灌肠的方式，以“清热利湿，理气通腑”为总的治疗大法，应禁食水，配合胃肠减压、补液等治疗，以期尽快修复穿孔，恢复胃肠功能，总结出如下经验方（生大黄12g^（后下）、黄柏20g、薏苡仁30g、败酱草30g、枳实15g、牡丹皮15g、砂仁12g、厚朴20g、木香9g、延胡索12g、甘草6g）。急性期根据腹部疼痛及发热程度分为胃穿孔合并局限性腹膜炎以及胃穿孔合并弥漫性腹膜炎，前者湿热为主，后者热毒炽盛，药量有所调整侧重。慢性期患者腹痛腹胀缓解，热象已退，进入溃疡愈合修复期，认为慢性期以“瘀”为主。病久气血瘀滞，经脉不通，阻滞胃肠运化而成，故辨证为瘀血内停，气机不通证，治以活血化瘀，理气止痛，总结出如下经验方（ 当归15g，赤芍12g、蒲黄9g、五灵脂30、川芎12g、延胡索12g、木香12g、茯苓15g、白术12g、山药15g、甘草6g），效果显著。

葛建立教授治疗本病指出针对其不同夹杂症状，可在原方基础上予以加减，若兼有恶心、呕吐者，原方加竹茹、三七等；兼发热、乏力者，原方加泽泻等；兼面色晄白者，原方加地黄、山茱萸、附子等。应用中药治疗同时可选择性加用穴位贴敷、中药热奄包、针灸治疗等中医特色治疗。若患者出现腹痛加重，高热，周身湿冷，则需急诊中转手术治疗，术后早期因不能进食，宜予以双足三里穴位贴敷以促进肠蠕动，恢复肠功能，防止肠粘连，或用“通腑汤”（桃仁15g、红花15g、当归15g、木香9g、生大黄12g^（后下）、枳实15g、厚朴20g、芒硝20g^（冲）、焦槟榔15g）灌肠治疗，以促进胃肠道功能恢复。全方共奏活血化瘀，理气通腑之功效。

三、病案举隅

病案1

王某，女，42岁，2019年3月5日初诊。

主诉：突发上腹部疼痛3小时。

患者于3小时前无明显诱因突发持续性上腹部疼痛，以左上腹为著，刀割样疼痛，疼痛难忍，阵发性加剧，伴腹胀，稍恶心，无呕吐，纳呆，小便调，今为求系统诊治，遂就诊于我院。既往慢性胃炎、胃溃疡病史10年。查T 38.5℃，全腹压痛，以上腹部为著，上腹部反跳痛，伴腹肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。舌红，苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：腹部CT提示：腹腔内游离气体，胃穿孔，少量腹腔积液。血常规：白细胞10.9×10⁹/L，中性粒细胞百分比81%。

西医诊断：急性胃穿孔。

中医诊断：腹痛。

辨证：湿热壅盛，腑气不通证。

治法：清热利湿，理气通腑。

方药：生大黄12g^（后下）、黄柏20g、薏苡仁30g、败酱草30g、竹茹9g、泽泻12g、枳实15g、牡丹皮15g、砂仁12g、厚朴20g、木香9g、延胡索12g、甘草6g。

水煎取汁100ml，日1剂，灌肠，共7剂。

2019年3月12日二诊：腹痛腹胀较前减轻，无发热，偶伴恶心，舌红，苔黄稍腻，脉弦，症虽有好转，但仍以湿热壅盛，腑气不通为主，故效不更方，继用7剂灌肠。

2019年3月19日三诊：腹部隐痛时作，气短懒言，无恶心，纳呆，舌红，苔黄，脉弦细，患者病有好转，热象已减退，原方去生大黄、厚朴、黄柏苦寒泻下之品，加党参15g、山药12g、白扁豆15g以补益脾胃，共7剂，水煎取汁400ml，内服。

2019年3月26日四诊：偶有腹部隐痛不适，纳少，舌红，苔薄黄，脉细涩，辩证以瘀血内停，气机不通为主，治以活血化瘀，理气止痛，予以当归15g，赤芍12g、蒲黄9g、五灵脂30、川芎12g、延胡索12g、木香12g、茯苓15g、白术12g、山药15g、党参15g、白扁豆15g、焦三仙各10g、甘草6g，共7剂，水煎取汁400ml，内服。

2019年4月2日五诊：患者无明显不适，继用7剂，巩固疗效。

按：患者青年女性，主因突发上腹部疼痛3小时就诊，结合多年慢性胃炎、胃溃疡病史及腹部CT，故西医诊断为急性胃穿孔，属中医腹痛范畴。患者青年女性，平素喜食肥甘厚味，日久痰湿内生，郁久化热，故见发热；湿热阻遏气机，致血行不畅，瘀血内停，气机上逆犯胃，故见恶心、腹胀；痰瘀阻滞于脉络，不通则痛，故见腹痛。结合舌脉，辨证为湿热壅盛，腑气不通证。故以清热利湿，理气通腑为治则，佐以竹茹、泽泻降逆止呕、清热利湿。患者二诊时症状减轻，故继用7剂。三诊时患者热象减轻，食欲欠佳，气短懒言，原方去生大黄、厚朴、黄连，加党参、山药、白扁豆等益气健脾和中，且中药改为内服。四诊患者症状缓解，恢复后期，痞满食少，瘀滞为主，故以活血化瘀，理气止痛为治则，诸药合用，使湿热得泻，血脉畅通，则诸症悉除。

病案2

崔某，男，53岁，2017年7月5日初诊。

主诉：突发上腹部疼痛6小时。

患者于6小时前聚餐饮酒后突发持续性上腹部疼痛，以左上腹为著，刀割样疼痛，疼痛难忍，自行热敷后无明显减轻，疼痛进行性加重，伴腹胀，恶心，呕吐，纳呆，小便调，今为求系统诊治，遂急就诊于我院。既往胃溃疡病史15年。查T 38.8℃，全腹压痛，以上腹部为著，有反跳痛，腹肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。舌红，苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：腹部X线：可见膈下新月状游离气体影。血常规：白细胞13.9×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%。

西医诊断：急性胃穿孔。

中医诊断：腹痛病。

辨证：湿热壅盛，腑气不通证。

2017年7月5日予以急诊住院行胃穿孔修补手术，术后常规禁食水、抗感染补液治疗，患者病情平稳。

2017年7月8日，无发热，无腹痛腹胀，肠鸣音弱，禁食水，予以双足三里穴位贴敷以促进肠蠕动，恢复肠功能，防止肠粘连，用“通腑汤”（ 生大黄12g^（后下）、枳实15g、厚朴20g、芒硝20g^（冲）、焦槟榔15g、木香9g、当归15g、桃仁15g、红花15g）灌肠治疗，日一剂，共5剂，以促进胃肠功能恢复。

2017年7月12日，患者病情平稳，已排气，少许排便，质稀，偶伴腹胀，流食，寐安，舌暗红，苔黄厚腻，脉细涩。辨证为瘀血内停，气机不通证。治以活血化瘀，理气止痛。具体方药：当归15g，赤芍12g、蒲黄9g、五灵脂30、川芎12g、延胡索12g、木香12g、茯苓15g、白术12g、山药15g、厚朴12g、焦三仙各10g、甘草6g，水煎取汁400ml，日1剂，内服，共3剂。

2017年7月15日，患者无腹痛，偶有腹胀，排气排便可，半流食，寐安，舌红，苔黄，脉细涩。效不更方，继用3剂。

2017年7月18日，患者无明显不适，上方7剂，带药出院。

按：患者中年男性，主因突发上腹部疼痛6小时就诊，结合多年胃溃疡病史及腹部X线检查，故西医诊断为急性胃穿孔，属中医腹痛范畴。患者中年男性，平素喜食肥甘厚味辛辣之品，日久痰湿内生，郁久化热，故见高热；湿热阻遏气机，致血行不畅，瘀血内停，气机上逆犯胃，故见恶心、呕吐、腹胀；痰瘀阻滞于脉络，不通则痛，故见腹痛。结合舌脉，辨证为湿热壅盛，腑气不通证。鉴于患者病情较重，急诊手术治疗，术后第3天，予以通腑汤灌肠促进胃肠功能恢复，术后第7天患者排气排便恢复后，手术创伤致血行不畅，气机郁阻，故见腹胀，加之舌脉一派血瘀之象，故辨证为瘀血内停，气机不通证。以活血化瘀，理气止痛为治则组方内服，第10日患者用药后症状减轻，故原方续服。痊愈出院。