急性胰腺炎

急性胰腺炎是指多种病因引起在胰腺组织内胰酶异常激活，引起胰腺组织水肿、坏死等炎症反应为主要特征的疾病，具有起病急、病情重、并发症多、病死率高等特点。其发病机制比较复杂，有多种致病因素，至今尚未完全阐述清楚，国内以胆道疾病为主，占50%以上，称胆源性胰腺炎。中医学并无“急性胰腺炎”的病名，按其症候、体征可归属“腹痛”“脾心痛”等范畴。

一、诊断依据

（一）临床表现

急性胰腺炎的临床表现有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肌紧张、移动性浊音阳性、肠鸣音减弱或消失等。腹痛为本病的主要症状，常于饱餐和饮酒后突然发作，若合并胆道感染常伴有寒战、高热，病情严重时出现胰腺坏死伴感染休克可有持续性高热，常危及生命。

（二）辅助检查

血、尿淀粉酶升高是最常用的诊断方法，同时合并血清淀粉酶同工酶、血清脂肪酶的升高增加了诊断的准确率，白细胞升高、高血糖、低血钙等也可辅助诊断。腹部超声可发现胰腺肿大和胰周液体积聚，腹部CT、MR有助于分型，有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

中医典籍中并没有关于胰腺炎病名的明确记载，综合其症状、体征，本病可归属“腹痛”“脾心痛”等范畴，《内经》最早提出腹痛病名，《素问·气交变大论》说：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急故痛。”“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”提出饮食不节可引起腹痛。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”《诸病源候论·久腹痛》所说：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时。发则肠鸣而腹绞痛，谓之寒中。”金元时期李东垣在《医学发明·泄可去闭葶苈大黄之属》篇，明确提出了“痛则不通”的病理学说，并在治疗上确立了“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”的治疗大法，对后世产生很大影响。《仁斋直指方》对不同腹痛提出分类鉴别，“气血、痰水、食积、风冷诸症之痛，每每停聚而不散，唯虫痛则乍作乍止，来去无定，又有呕吐清沫之可验。”《古今医鉴》针对各种病因提出不同的治疗法则，即“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也。”《寿世保元·腹痛》曰：“治之皆当辨其寒热虚实，随其所得之证施治。若外邪者散之，内积者逐之，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之，泄则调之，闭则通之，血则消之，气则顺之，虫则迫之，积则消之，加以健理脾胃，调养气血，斯治之要也。”《景岳全书·心腹痛》曰： “痛有虚实，凡三焦痛证，惟食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛。大都暴痛者，多有前三证；渐痛者，多由后四证。……可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，其得共处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实。”“凡治心腹痛证，古云痛随利减，又曰通则不痛，此以闭结坚实者为言。若腹无坚满，痛无结聚，则此说不可用也。其有因虚而作痛者，则此说更如冰炭。”《医学真传·腹痛》谓：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同，凋气以和血，调血以和气通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”

现代医家对本病病因治疗等亦有不同程度的研究，不少学者采用疏肝利胆、清热通腑法治疗急性胰腺炎，如焦氏等经17年研究，单用大黄治疗急性胰腺炎314例，郝海涛用大柴胡汤联合西药治疗急性胰腺炎，效果显著。近年来中医外治法在急性胰腺炎治疗方面得到广泛推广和运用，并取得了一定的成就。彭艳等运用大黄灌肠治疗重症急性胰腺炎，发现能改善其症状和转归。赵万胜研究指出中药外敷可减轻腹胀、促进胃肠功能恢复。王琴等研究得出芒硝敷脐联合穴位按摩对重症急性胰腺炎胃肠功能恢复有促进作用。

（二）守正创新

急性胰腺炎属于中医“腹痛”“脾心痛”范畴，以上腹部疼痛为主，发病可涉及多个脏腑、经脉。病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀，病理性质不外寒、热、虚、实四个方面，其间病变复杂，常常或相互联系，或相互影响，或相因为病，或相兼为病。其基本病机为脏腑气机运行失常，腑气不通，无力推动血行，致气血运行不畅，经脉痹阻，瘀血阻络，不通则痛，偶有气血不行，脏腑经脉失养，不荣则痛，故见腹部疼痛。葛建立教授总结前贤经验，认为该病的病机分为早期、后期两部分，早期为急性期以湿热内蕴，腑气不通为主，治疗以清热利湿，通腑理气为大法组方以灌肠为主，常用以下方药治疗（生大黄12g（后下）、枳实12g、黄柏20g、栀子12g、败酱草15g、柴胡12g、木香10g、白芍45g、半夏12g、厚朴20g、甘草15g），效果显著。后期为慢性阶段，辩证应为瘀血阻络，气机不通为主，以活血化瘀，理气通络为大法组方内服，常用以下方药治疗（桃仁15g、红花15g、赤芍12g、当归12g、枳实12g、厚朴20g、木香9g、败酱草30g、黄柏20g、栀子12g、甘草6g），取得满意疗效。

葛建立教授针对不同症状，随症加减，如黄疸明显者，加茵陈、金钱草；高热者，加蒲公英；呕吐甚者加竹茹、陈皮；腹痛明显者加延胡索、川楝子、大腹皮；血压低者加麦冬、人参。若患者出现腹痛剧烈难忍，吐血、便血，高热，黄疸，休克等症状，考虑病情危重转为急性出血坏死性胰腺炎，应急诊行手术治疗，术后早期因不能进食，宜予以双足三里穴位贴敷以促进肠蠕动，恢复肠功能，防止肠粘连，或用“通腑汤”（桃仁15g、红花15g、当归15g、木香9g、生大黄12g^（后下）、枳实15g、厚朴20g、芒硝20g^（冲）、焦槟榔15g）灌肠治疗，全方共奏活血化瘀，理气通腑之功效，以促进胃肠道功能恢复。

三、病案举隅

病案1

丁某，男，48岁，2017年7月2日初诊。

主诉：腹痛腹胀1天

患者于1天前聚会饮酒后出现腹痛，疼痛剧烈，以左上腹为著，伴腹胀，恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后疼痛不缓解，低热，37.6℃，有少许排气，大便未排，纳差，未予以治疗，既往体健，查体：腹平坦，压痛，以左上腹为著，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音较弱，2-3次/分，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。

辅助检查：血淀粉酶 820U/dl，尿淀粉酶 388 U/dl，血常规示：白细胞计数12.38×10⁹/L，快速血糖13.5mmol/L，肝胆胰脾彩超见胰腺肿大，提示急性胰腺炎。

西医诊断：急性胰腺炎。

中医诊断：腹痛。

辨证：湿热内蕴，腑气不通证。

治法：清热利湿，通腑理气。

方药：生大黄12g（后下）、枳实12g、黄柏20g、栀子12g、败酱草15g、柴胡12g、木香10g、白芍45g、半夏12g、厚朴20g、黄芩9g、芒硝30g（冲）、甘草15g。

水煎取汁100ml，灌肠，日一剂。

2017年7月9日二诊：腹痛腹胀减轻，低热，无呕吐，舌红，苔黄腻，脉弦滑继用7剂；

2017年7月16日三诊：仍有腹痛腹胀，可耐受，无发热，大便正常，舌红，苔黄，脉弦，去生大黄、芒硝、黄芩，加用桃仁12g、红花9g、当归12g、赤芍9g。水煎取汁400ml，内服，共7剂。

2017年7月23日四诊：腹部隐痛不适，阵发性发作，无腹胀，无发热，无恶心呕吐，舌红，苔薄黄，脉弦，继服上方14剂。

2017年8月6日复诊未诉不适。

按：患者中年男性，主因腹痛腹胀1天就诊，结合症状、体征及化验检查，西医诊断为急性胰腺炎，归属中医腹痛范畴，患者平素喜食辛辣刺激烟酒之品，日久伤脾，脾失健运，水湿内停，日久化热，湿热蕴结于上腹，致气血经脉瘀滞不通，不通则痛，故见上腹痛；湿热阻遏气机，气机不畅，郁滞不通故见腹胀；脾失健运，胃气上逆，故见恶心呕吐；湿热蕴结，经脉不通，故见反复低热；气机阻滞，腑气不通，故排便不畅。结合舌脉，辨证为湿热内蕴，腑气不通为主，治以清热利湿，通腑理气，故原方加黄芩、芒硝以软坚润燥、泻热通便；用药后患者病情减轻，以瘀血阻络，腑气不通为主，故治以活血化瘀，理气通络，去生大黄、芒硝、黄芩等清热之品，加用桃仁、红花、当归、赤芍以增活血化瘀之功。诸药合用，气血畅通，诸症悉除。

病案2

常某，男，51岁，2015年3月2日初诊。

主诉：腹痛腹胀20余天。

患者于20余天前因饮食不节出现腹痛，剧烈难忍，以左上腹为著，伴腹胀，恶心，无呕吐，伴发热，体温最高达38.8℃，有少许排气，大便未排，纳差，就诊于市级某医院，诊断为“急性胰腺炎”，住院抗感染补液治疗，症状减轻后出院，出院后仍间断腹痛腹胀，隐痛不适，无发热，无恶心，大便2日一次，查体：腹平坦，轻压痛，以左上腹为著，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可，4次/分，舌红，苔白厚腻，脉弦涩。

辅助检查：血常规示：白细胞计数9.31×10⁹/L，快速血糖5.5mmol/L。

西医诊断：急性胰腺炎。

中医诊断：腹痛病。

辨证：瘀血阻络，气机不通证。

治法：活血化瘀，理气通络。

方药：桃仁15g、红花15g、赤芍12g、当归12g、枳实12g、厚朴20g、木香9g、败酱草30g、黄柏20g、栀子12g、甘草6g。

水煎取汁400ml，分早晚2次内服，日一剂，共7剂。

2015年3月9日二诊：腹痛腹胀减轻，可耐受，间歇性发作，无恶心，无发热，大便日一次，继服上方14剂。

2015年3月23日复诊未诉不适。

按：患者中年男性，主因腹痛腹胀20余天就诊，结合症状、体征及化验检查，西医诊断为急性胰腺炎，归属中医腹痛范畴，患者平素喜食辛辣刺激烟酒之品，日久伤脾，脾失健运，水湿内停，日久化热，湿热蕴结于上腹，致气血经脉瘀滞不通，不通则痛，故见上腹隐痛；湿热阻遏气机，气机不畅，郁滞不通故见腹胀；脾失健运，胃气上逆，故见恶心；气机阻滞，腑气不通，故排便不畅。结合舌脉，辨证为瘀血阻络，气机不通为主，故治以活血化瘀，理气通络，经验方原方内服，诸药合用，气血畅通，诸症悉除。