急性胆囊炎

急性胆囊炎指胆囊管梗阻和细菌感染而引起的胆囊炎症性疾病，约95%的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%的病人未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。中医学上没有急性胆囊炎的有关论述，按症候可归于“胁痛”“胆胀”“上腹痛”等范畴。

一、诊断依据

（一）临床表现

急性胆囊炎急性发作主要表现为右上腹部疼痛，开始时仅有上腹胀痛不适，逐渐发展成右上腹阵发性绞痛；疼痛可向右肩、肩胛和背部放射。可伴恶心、呕吐、厌食等症状。病人可伴有轻至中度发热，通常无寒战，可有畏寒。查体右上腹胆囊区域可有压痛、腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。有些病人查体时可触及肿大胆囊；如胆囊被大网膜包裹，则形成边界不清、固定压痛的肿块；如发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎表现。

（二）辅助检查

大多数患者血常规白细胞升高，血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶升高可辅助诊断，部分病人血清胆红素、血清淀粉酶升高。B超、彩超或腹部CT检查对急性胆囊炎的诊断准确率为85％～95％，可见胆囊增大、囊壁增厚(＞4mm)，明显水肿时见“双边征”。^99m Tc-EHIDA检查提示胆囊不显影，能协助诊断。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

本病属中医学“胁痛”“胆胀”“上腹痛”范畴，最早见于《内经》。《素问・缪刺论》中言:“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”《素问・举痛论》言:“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝。寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”《灵枢・经脉》篇云:“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”之后历代医者对胁痛病位病因病机及诊治的认识颇多，隋・巢元方《诸病源候论・腹痛诸侯・胸胁痛候》言：“胸胁痛者，由肝与胆及肾之支脉虚，为寒所乘故也。……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。邪气之与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。”指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关。宋・严用和《济生方・胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致，“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛，攻于右，则右胁痛，移逆两胁，则两胁俱痛。”元・朱丹溪指出胁痛五因论，影响甚广，《丹溪心法》中记载, 胁痛因肝火盛、木气实、有死血、有痰流注、肝急所致。《周慎斋遗书》中饮冷水而致胁痛，必用补中益气汤加附子，其痛即止。明・张景岳《景岳全书・胁痛》曰: “胁痛之病本属肝胆二经, 以二经之脉皆循胁肋故也。”“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。”“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经……然必有寒热表证者，方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”指出胁痛病因主要与情志、饮食、房劳等关系密切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。清・李用粹《证治汇补・胁痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为系统的描述，曰:“因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之。”“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。”清・叶天士《临证指南医案・胁痛》曰:“久病在络，气血皆窒。”清・何梦瑶《医碥》从气、血、食、痰四因论治胁痛，而怒气、瘀血引起者居多，且强调“治者须分左右，审虚实”。清・尤怡《金匮翼・胁痛统论》云:“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛，易致瘀血胁痛。“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血必归胁下故也。”《杂病源流犀烛•肝病源流》云：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致胸胁疼痛”。 张锡纯认为：“肝气宜升，肝胆之气不舒，胆汁流行受阻，则结石不断凝聚增大，结石形成之后，反过来又会对机体发生影响，加重气宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下降，胆火不降”。急性胆囊炎的病因病机为肝胆湿热、脾气虚无力运化水谷，致使胆道不通。

现代医家对本病的认识亦不断加深，周仲英等以气血、虚实为辩证要点，分为肝郁气滞证、肝胆湿热证、瘀血阻络证及肝络失养证四型。程国彭在《医学心悟》中首辨伤寒胁痛，属少阳经受邪，用小柴胡汤；杂症胁痛左为肝气不和、七情郁结，用柴胡疏肝、逍遥散，右为肝移邪于肺，用推气散。次辨杂症胁痛有肝火、痰饮、食积、瘀血、虚寒兼夹之异，治需随症化裁。张乃指出急性胆囊炎相关的病机为腑气不通、肝胆湿热等，在“胁痛”、“胆胀”等范畴之内。陈涤平教授认为湿热瘀阻、肝胆疏泄失司是本病的发病关键，治疗当以清利肝胆湿热为大法，临床常应用蒿芩清胆汤治疗本病。王晨宇从中医脏腑角度辩证分析治疗胆囊炎，认为本病与肝胆脾肾的密切相关。

（二）守正创新

葛建立教授根据多年临床经验认为急性胆囊炎多是由于情志不遂，致肝气郁结，胆气不通，郁久化热，加之肝克脾土，脾失健运，水湿内生，导致肝胆湿热，腑气不通而发病。患者平素脾气暴躁，暴怒伤肝，肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，不通则痛，故见肝郁胁痛；气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，故见瘀血胁痛；气机运行不畅，故见腹胀胸闷；胃失和降，气机上逆则见嗳气、恶心呕吐；气滞、血瘀阻滞瘀结于内，郁久化热，故见发热寒战等。葛建立教授总结前贤经验，纵观本病，结合舌脉，认为急性胆囊炎分早期、后期两个不同的病理阶段。主张胁痛的早期为急性阶段，患者病情紧急，疼痛明显，辩证以肝胆湿热，浊毒内生为主，治疗当以疏肝利胆，化湿通腑为大法。总结出经验方（柴胡10g、龙胆草15g、泽泻10g、车前子10g、栀子10、枳实10g、陈皮9g、香附9g、厚朴20g、广木香9g、甘草6g），取得满意疗效。后期为慢性缓解期，辩证以肝胆湿热，瘀血阻络为主，治疗当以疏肝利胆，活血通络为大法，总结出经验方（柴胡10g、枳实6g、陈皮6g、香附6g、木香6g、白芍10g、川芎6g、桃仁9g、红花9g、赤芍6g、当归6g、甘草6g）。诸药合用，共奏疏肝利胆，活血通络之功，疗效满意。

葛建立教授治疗急性胆囊炎除关注主症外，针对其不同夹杂症状，随症加减。若兼有湿重者加茵陈、藿香各10g，热重甚或发热者加大黄9g、黄芩15g，气滞者加陈皮15g，食少纳呆者加鸡内金、焦三仙各15g，大便干燥者加大黄、槟榔各10g，腹部痞闷者加厚朴、枳壳各15ｇ，嗜睡乏力者，加黄芪30ｇ，反酸、嗳气者加代赭石20ｇ，腹泻者加仙鹤草、半枝莲、白芷各10ｇ，疼痛剧烈者加川楝子12g、青皮6g、玄胡9g，恶心呕吐者加半夏9g、砂仁6g，阴液不足者加入石斛、玉竹、麦冬各12g等养阴生津之品，兼有脾虚者加入茯苓12g、白术15g等健脾益气。

葛建立教授治疗急性胆囊炎在中药内服基础上，视病情酌加右上腹部中药热奄包治疗，及双足三里、阳陵泉、三焦俞、肝俞、脾俞、胆俞、神阙等穴位贴敷治疗等中医特色治疗，疗效显著。并主张急则治其标，若患者出现腹痛，恶心、呕吐，寒战、高热，严重的黄疸时考虑有坏死性胆囊炎的可能，应急诊中转手术治疗，而不拘泥于保守治疗。术后早期因不能进食，宜予以双足三里穴位贴敷以促进肠蠕动，恢复肠功能，防止肠粘连，或用葛建立教授协定方“通腑汤”（桃仁15g、红花15g、当归15g、木香9g、生大黄12g^（后下）、枳实15g、厚朴20g、芒硝20g^（冲）、焦槟榔15g）灌肠治疗，以促进胃肠道功能恢复。方中大黄、芒硝泻下攻积、软坚润燥通便为君药；枳实、厚朴宽中下气行滞为臣药；木香、槟榔理气调中为佐药；当归、桃仁、红花养血活血，通便为使药，诸药合用，共奏活血化瘀，理气通腑之功效。

三、病案举隅

病案1

张某，女，35岁，2017年3月5日初诊。

主诉：间断右胁肋疼痛不适4个月，加重3天。

患者于4个月前因生气后出现右侧胁肋部疼痛不适，位置不定，伴腹胀、胸闷，嗳气，症状时轻时重，未予以重视，亦未明确诊治，4个月来上述症状间断发作，3天前患者腹痛突然加重，呈绞痛，伴腹胀胸闷，嗳气频作，时有恶心，无呕吐，无发热寒战，纳少，口干，寐差，小便黄，大便头偏干，2-3日一次，为求系统诊治而来我门诊。查体：全腹软，压痛（+），以右上腹部为著，Murphy征（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未及，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，4-5次/分。舌红，苔黄腻，脉弦滑。既往体健。

辅助检查：血常规：白细胞计数9.9×10⁹/L，中性粒细胞百分百78%，肝胆胰脾彩超见：胆囊增大，胆囊壁增厚(5mm)，提示急性胆囊炎。

西医诊断：急性胆囊炎。

中医诊断：胁痛。

辨证：肝胆湿热，浊毒内生。

治法：疏肝利胆，化湿通腑。

方药：柴胡10g、龙胆草15g、泽泻10g、车前子10g、栀子10、枳实10g、陈皮9g、香附9g、厚朴20g、广木香9g、甘草6g、黄芩10g、丹皮6g、大黄6g、半夏6g、代赭石20ｇ。

水煎取汁400ml，日1剂，分早晚2次温服，共7剂。

2017年3月12日二诊：腹痛减轻，偶伴腹胀，无胸闷嗳气，无恶心，纳差，口干，大便干，舌红，苔黄，脉弦；患者嗳气恶心等胃失和降症状缓解，故上方去半夏、代赭石，共7剂。

2017年3月19日三诊：腹痛减轻，间断隐痛不适，无腹胀，大便日一次，不干，舌淡，苔薄黄，脉弦涩；患者热象骤减，病情趋于平稳，为慢性期，辩证为肝胆湿热，瘀血阻络，治以疏肝利胆，活血通络，故去大黄、黄芩、丹皮，加桃仁12g、红花9g、赤芍9g、当归6g、木香6g，共7剂。

2017年3月26日四诊：症状缓解，查血常规未见异常。

按：患者为中年女性，主因间断右胁肋疼痛不适4个月，加重3天就诊，结合血象及腹部彩超，故西医诊断为急性胆囊炎，属中医胁痛范畴。患者平素脾气暴躁，暴怒伤肝，肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，不通则痛，故见肝郁胁痛；气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，故见瘀血胁痛；气机运行不畅，故见腹胀胸闷；胃失和降，故见嗳气、恶心；气滞、血瘀阻滞瘀结于内，脾胃运化无力，故见便干、纳呆、口干等。结合舌脉，辨证为肝胆湿热、浊毒内生证，治以疏肝利胆，化湿通腑。故在原方基础上加入黄芩、丹皮、大黄、半夏、代赭石清利湿热、降逆止呕；患者二诊时胸闷、嗳气、恶心缓解，故去半夏、代赭石等降逆止呕之品；三诊患者热象缓解，瘀结不去，故辩证为肝郁气滞，瘀血阻络，治以疏肝理气，活血通络为主，加用桃仁、红花、赤芍、当归、木香等理气化瘀之品。

病案2  

范某，男，44岁，2018年5月8日初诊。

主诉：间断右胁肋疼痛1年，加重3天。

患者于1年前因进食肥腻之品后出现右侧胁肋部疼痛，伴发热，体温达38.2℃，伴口苦口黏，恶心，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，未曾诊治，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛缓解，1年来病情间断发作，以隐痛为主，进食肥甘厚腻之品后明显，未予以处理。3天前患者再次出现右侧胁肋部胀痛，较前加重，无发热，伴口苦口黏，恶心，无呕吐，纳呆，寐差，小便黄，大便日一次，为求系统诊治而来我门诊。查体：腹软，右上腹压痛，Murphy征（-），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，4次/分。舌暗红，苔黄腻，脉弦涩。既往高脂血症病史5年，间断口服阿托伐他汀，喜食肥腻辛辣刺激之品。

辅助检查：血常规：白细胞计数10.05×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，上下腹部CT示：胆囊结石（多个，最大者直径0.5cm）、胆囊炎、脂肪肝。

西医诊断：急性胆囊炎（结石性）。

中医诊断：胁痛。

辨证：肝胆湿热，瘀血阻络。

治法：疏肝利胆，活血通络。

方药：柴胡10g、枳实6g、陈皮6g、香附6g、木香6g、白芍10g、川芎6g、桃仁9g、红花9g、赤芍6g、当归6g、半夏9g、砂仁9g、焦三仙15g、甘草6g。

水煎取汁400ml，日1剂，分早晚2次温服，共7剂。

2018年5月15日二诊：胁肋部疼痛减轻，偶伴口苦口黏，纳呆，无发热，无恶心呕吐，舌淡红，苔黄腻，脉弦涩。上方去半夏、砂仁，继服7剂。

2018年5月22日三诊：间断胁肋部隐痛不适，无腹胀，无口苦口黏，纳可，舌淡红，苔薄黄，脉弦。上方继服14剂。后随访病情缓解，未再复发。

按：患者中年男性，主因间断右胁肋疼痛1年就诊，结合其上下腹部CT及血常规，可西医诊断为急性胆囊炎，属中医胁痛范畴。患者饮食不节，恣食膏粱肥甘厚味，醇酒炙煿，影响脾胃正常运化，湿热蕴生，内结于胆，导致肝失疏泄，胆失中清，胆汁疏泄失常，胆液凝结，煎熬日久，炼津结石。肝胆疏泄失常，郁结不通，不通则痛，故发为胁痛；脾虚湿热内生，湿热黏腻，故见口苦口黏；胃失和降故见恶心、呕吐；结合舌脉，辨证为肝胆湿热，瘀血阻络证，以疏肝利胆，活血通络为治疗大法。在原方基础上加入半夏、砂仁降逆止呕，焦三仙健脾消食；复诊无发热、恶心呕吐，故去半夏、砂仁等益胃降逆止呕之品，三诊患者胁肋部隐痛迁延不愈，故继服上方以活血化瘀通络止痛。