肛裂

肛管皮肤全层裂开并形成感染性溃疡者称为肛裂。中医学将本病称为“钩肠痔”“裂痔”“裂肛痔”“脉痔”等。如《外科大成•痔疮》云:“钩肠痔，肛门内外有痔，折缝破裂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛...”其临床特点是肛门周期性疼痛、出血、便秘。多见于20-40岁的青壮年，好发于截石位6、12 点处，而发于12点处的又多见于女性。在肛门部疾病其发病率仅次于痔。

一、诊断依据

（一）临床表现

肛裂主要表现为便时疼痛，呈阵发性刀割样疼痛或灼痛，排便后数分钟到十余分钟内疼痛减轻或消失，称为疼痛间歇期。随后又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛，往往持续数小时方能逐渐缓解。病情严重时，咳嗽、喷嚏都可引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。同时可见大便时出血，一般为滴血，量少或仅附着于粪便表面。患者常有习惯性便秘，干燥粪便常使肛门皮肤撕裂而引起肛裂，又因恐惧大便时的肛裂疼痛而不愿定时排便，产生“惧便感”又使便秘加重，形成恶性循环。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

中医对肛裂认识较早且全面，在西汉古书《五十二病方》就记载有牡痧、牝痔、血痔、肠痔、脉痔等多种肛肠疾病。《素问•生气通天论》把肛裂归属于痔的范畴，云:“风客淫气，因而饱食，筋脉横解，肠游为痔"，认为痔与肛裂是内由不节饮食损伤肠胃，外受不正之气，内则阴阳不和，导致气机壅塞，湿热毒邪迫血下渗大肠，筋脉破解为裂。隋代巢元方在《诸病源侯论》中记载“肛边长裂，痒而复痛出血者，脉痔也"，这是对于肛裂形状的首次描述。到宋代，《圣济总录•痔瘘门》提出血痔的病因是“肺热流毒也，肺与大肠相表里，今肺脏蕴热毒气流渗，入于大肠，血性得热则流散，故因便而肛肠重痛，清血随出也”，结合肛裂疼痛、出血的特点，“血痔” 更符合肛裂的症状。直至清代，祁坤在《外科大成》中总结了肛裂之便秘、疼痛、出血的三大特点，并且提出了以服用养生丹，并外用熏洗，以龙麝丸纳肛，治疗肛门内外痔，大便干结，便后出血、疼痛方法，可“一月收功”.之后，诸医家在此基础上不断丰富完善并逐渐形成了自己的学术思想。

现代中医把肛裂也称为钩肠痔、裂痔或者肛裂痔。肛裂在广义理论上说是所有肛门裂口疾患的总称，包括肛裂、肛门皲裂、结核性溃口、梅毒、克罗恩病和溃疡性肠炎引起的裂口等。但实际临床则将肛裂定义为发生在齿线下肛管皮肤深及全层的裂伤，并伴有感染性溃疡，裂口可呈梭形或椭圆形，长约0. 5-1cm.绝大多数裂口见于肛管后正中部，女性肛前裂较多，但也不超过10%;而男性肛前裂仅占1%，裂口发生于两侧者则更少见。韩丽应用白竭散外用于肛裂术后，能够减轻肛裂患者术后创面疼痛、对肛裂患者术后创面愈合率、新生毛细血管的生成、创面VEGF的表达均具有正向调节的作用,并促进创面愈合。

（二）守正创新

葛建立教授认为本病多因阴虚津液不足或脏腑热结肠燥，而致大便秘结，粪便粗硬，排便努挣，使肛门皮肤裂伤，湿热蕴阻，染毒而成。正如清•《医宗金鉴•痔疮篇》所言:“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也”。葛建立教授认为本病病机血热肠燥，患者就诊时，常需手术治疗，术后应用凉血润燥中药坐浴，以利创面恢复。常用以下方剂：

黄芩15g    黄连15g    黄柏15g    生地20g

地榆炭15g  槐花炭15g  天花粉15g   麻子仁15g

中药加水煮沸，趁热先熏后洗，然后坐浴，或用毛巾蘸药液做湿热敷。每次便后肛周坐浴15-20分钟左右，每日1次。

注意事项：坐浴药液温度控制在50-60℃。老人及儿童不宜超过50℃，避免烫伤。

禁忌：过敏者、妇女月经期及孕妇禁用。

坐浴后外用紫榆膏每日一次。

三、临证精华

病案1

贺某，女，30岁。初诊：2017年3月13日。

主诉：便时肛门疼痛、出血半年，加重3天。

患者素有大便出血史半年余，每遇到大便干燥时，肛门疼痛，出血量少，色鲜红。曾在我院门诊中药外洗保守治疗，病情稍好转。近3天来，症状加重，大便干，2~3日一行，便时肛门疼痛剧烈，出血量少，色鲜红，呈点滴状。伴有口渴喜冷饮。平时喜食辛辣食物。查体:体温36.7℃，脉搏76次/分，血压115/78mmHg，舌质红，苔薄黄，脉弦数。神志清楚，身体健壮。肛检：截石位6点位肛管有一深约0.5cm的裂口，有结缔组织增生，裂口面空旷，触痛明显。指检：肛门括约肌紧张，6点位肛缘向尾骨方向触及一条索状物，未见外口。镜检: 5点位肛窦部肛乳头肥大。

西医诊断：肛裂。

中医诊断：肛裂病。

辨证：血热肠燥证。

治法：凉血润燥。

治疗：

（1）完善术前检查

（2）椎管内麻醉下行肛裂切除术。

（3）术后坐浴中药

黄芩15g    黄连15g    黄柏15g    生地20g

地榆炭15g  槐花炭15g  天花粉15g   麻子仁15g

水煎外洗患处，日1次。

（4）术后外用紫榆膏，日一次。

经过住院、手术、换药10天而愈。

按：患者平素喜食辛辣，而致湿热内生，热结肠燥，致大便秘结，血行不畅，瘀阻于肛门部，排便努责，致气血运行失常，擦破肛管皮肤，形成肛裂。病史较久，日久成瘀，瘀血阻滞致肛乳头肥大，便血疼痛，肠燥实热，感受毒邪，而致慢性溃疡，舌红苔薄，脉弦数，均为血热肠燥之征。本病特征为疼痛、便血，大便秘结3大主症，通过肛门检查：截石位6点位肛管皮肤有一深约为0.5cm的裂口。指检：肛门括约肌紧张，6点位向尾骨方向可触及条索状物。镜检：5点位可见肛乳头肥大，结合患者的主症，故确诊肛裂之无疑。由于本病为血热肠燥所致便秘，病程日久而致肛裂，故手术肛裂切除术解除溃疡状态，配合术后中药坐浴，方中黄芩、黄连、黄柏清热解毒燥湿，生地、地榆炭、槐花炭清热凉血止血，天花粉麻子仁滋阴润燥，配合外用紫榆膏祛腐生新，生肌收口，彻底治愈慢性肛裂，取得较好效果。