肛瘘

肛瘘是指直肠或肛管与肛门周围皮肤相通所形成的异常通道，也称为肛管直肠瘘、肛漏。古代文献又称痔漏、漏疮、穿肠漏等。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内；外口是继发的，在肛门周围皮肤上，常不止一个。肛瘘多是肛周脓肿的后遗症。临床上分为化脓性或结核性两类。其临床特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通向肛门或直肠。发病率在肛门直肠疾病中仅次于痔，在我国占肛肠病发病人数的1.67%-3.6%，发病高峰年龄在20-40岁，婴幼儿发病亦不少见。男性多于女性，男女之比为(5~6): 1。

一、诊断依据

（一）临床表现

本病不论性别、年龄及体质的强弱均可发生，但以成年人为多见。通常有肛周脓肿反复发作史，并有自行溃破或曾切开引流的病史，常有以下症状：

流脓：流脓不止、久不收口为本病的特征。一般新形成的肛瘘流脓较多，有粪臭味，色黄而稠；久之则脓水逐渐减少，时有时无；若过于疲劳或嗜食辛辣刺激性食物时，则脓水场多；若内、外口及瘘管较粗大时，可有少量粪便和气体从外口流出；若突然感觉肛门部肿胀疼痛者，常常表示有急性感染或有新的支管形成。

疼痛：当漏管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠胀不适感。若外口自行团合，脓液积聚，可出现局部皮肤发红、肿胀、疼痛，严重的或有寒热；若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。

瘙痒：由于胜液不断刺激肛门周围皮肤，可引起瘙痒，有时可伴发肛周四诊。

（二）辅助检查

碘化油造影检查：通过X线碘化油管道造影检在，可显示瘘管走行、深浅、有无分支、与直肠是否相通及与直肠周围脏器的关系等。

亚甲蓝染色检查：通过从外口注人亚甲蓝稀释液，一方面可观察到直肠腔内有无亚甲蓝染色，确定是否有内口及内口的位置；另一方面根据注人的液体量可观察管道的长度及管腔的大小。

直肠腔内超声检查：可以发现条索状管道及内口的位置，为手术提供依据。

CT或MRI：用于复杂性肛瘘的诊断，能较好地显示瘘管与括约肌的关系。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

肛瘘之病名，最早见于《山海经•中山经》“食者不痈，可以为瘘”。战国时期的《庄子•则阳篇》云:“并溃漏发不择所出”。《淮南子》云:“鸡头已瘘”。《周易》有“瓮散漏”。《素问•生气通天论》有“陷脉为瘘”。古人依据本病主要症状是脓血污水，不时淋漓而下，如破顶之屋，雨水时漏，而命名为漏或瘘。《神农本草经》则将本病与痔并称为“痔瘘”。《疮疡经验全书》称为“漏疮”。《东医宝鉴》则称为“瘘痔”。而“肛漏”之名则见于清《外证医案汇编》。民间俗称本病为“偷粪老鼠疮”。宋•《太平圣惠方•卷六十•治痔肛边生鼠乳诸方》明确了痔、瘘为不同性质的疾病，将痔、瘘分节讨论，使肛瘘另立一病。明•徐春甫《古今医统•痔漏门)记载了肛瘘挂线法，“至于成漏穿肠串臀，支节分泒，中有鹅管，年久深远者，卒未可以窥也，虽有三品锭子溃烂生肌，亦皆治其近浅之漏耳，其深远者，必是《永类钤方》挂线治法，遮可通达而除根矣。…后用治数人，不拘数疮，上用草探一孔，引线系肠外，坠铅锤悬，取速效。药线日下，肠肌随长，辟处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消，七日间肤全如旧。…线既过肛；如锤脱落，以药生肌，百治百中。”阐述了挂线法的方法和原理，为根治肛瘘提供了实用的方法。窦梦麟在《疮疡经验全书•痔漏症并图说》中论述了脏毒、痔漏等肛肠病的病理和辨证施治。陈实功在《外科正宗•卷三•痔疮论》中较全面地总结了前人的成果，对多种肛肠疾病进行了系统条理的讨论，发展了枯痔散、枯痔钉、挂线等治疗方法，并记载了结核性的肛瘘等病证的防治。

王怀娟应用痔洗散熏洗、坐浴治疗低位单纯性肛瘘术后并发症疗效确切，可明显减缓肛瘘术后疼痛，减少术后创面分泌，促进术后肛门功能恢复，缩短住院时间。尹慧敏采用利湿养阴促愈汤治疗湿热下注型低位肛瘘，能有效提高创面愈合的速度，降低疼痛，收到良好的效果。

（二）守正创新

葛建立教授认为肛瘘的绝大多数是继发于肛管直肠周围脓肿溃破后，伤口久不愈合而成故肛痈溃后，湿热未清，余毒未尽，留连肉腠，疮口不合，日久成漏；或因肺脾两虚，气血不足，虚劳久嗽，肺肾阴虚，湿热乘虚流注肛门，久则穿肠透穴为漏。故湿热蕴阻为本病病机关键，本病患者就诊时，需手术治疗，术后应用清热解毒利湿中药坐浴，以利创面恢复。常用以下方剂：

萆薢15g    薏仁30g    黄柏15g    茯苓15g

泽泻12g    滑石15g    金银花15g  紫花地丁15g

中药加水煮沸，趁热先熏后洗，然后坐浴，或用毛巾蘸药液做湿热敷。每次便后肛周坐浴15-20分钟左右，每日1次。

注意事项：坐浴药液温度控制在50-60℃。老人及儿童不宜超过50℃，避免烫伤。

禁忌：过敏者、妇女月经期及孕妇禁用。

坐浴后外用紫榆膏每日一次。

三、临证精华

病案1

吴某，女，33岁。初诊：2018年7月8日。

主诉：肛周脓肿切开引流术后1年，加重伴破溃流脓2天。

患者1年前曾因肛门右侧起一肿块疼痛而行切开排脓术，术后经换药引流肿块消散，切口愈合。但近2天，患者在无明显诱因情况下，在原切口处又起肿块，胀痛，伴流脓，大便无血，质软，1天1行。查体：体温36.7C，脉搏72次/分，血压140/90mmHg，舌红，苔薄黄，脉弦数。神志清楚，面色有华。肛检：截石位10点距肛门4cm向后一弧形疤痕约5cm，皮色暗红，无脓血。10点位可触及1cmX1cm大硬结，并有条索状物向后延伸约5cm长，压痛明显，且通往肛内，齿线部有凹陷内口与之相对应，其它部位未触及硬结及内口。胸片提示:无病理性改变。

西医诊断：肛瘘。

中医诊断：肛漏病。

辨证：湿热下注。

治法：清热利湿。

治疗：

（1）完善术前检查

（2）椎管内麻醉下行肛瘘挂线术。

（3）术后坐浴中药

萆薢15g    薏仁30g    黄柏15g    茯苓15g

泽泻12g    滑石15g    金银花15g  紫花地丁15g

水煎外洗患处，日1次。

（4）术后外用紫榆膏，日一次。

治疗16天痊愈，随访1年，无复发。

按：患者曾因肛门右侧肿块而行手术处理，近2天病情复发，则为湿热余毒停留，郁结于肛门部致局部气血运行受阻，有郁久化热，热盛肉腐，肉腐化脓成接管，舌红，苔薄黄，脉弦数为肛门部湿热郁结，气血运行不畅，气血瘀阻所为。肛门右侧肿块疼痛2天。肛检:截石位10点距肛缘4cm向后有一弧形疤痕，10点位有条索状物通向肛内，与齿线部陷相对应。形成外口、管道、内口的废管特征。且可触及1 x1cm大硬结，有条索状物向后延伸。则提示管道为复杂性，胸片提示:无病理性改变。故确诊无疑。由于本证为湿热下注，故采用标本兼治原则，采用肛瘘挂线术，术后配合清热利湿中药坐浴，方中金银花、紫花地丁清热解毒，黄柏、滑石、萆薢、泽泻清热利湿，薏米、茯苓健脾利湿，配合清热凉血、去腐生肌紫榆膏外用，使脓去腐脱，生肌收口而愈。