痔

痔，是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团，又称痔疮、痔核。以便血、脱出、肿痛为临床特点。男女老幼皆可发病，据国内流行病学调查显示，痔的发病率占肛肠疾病的87.25%，居首位，故古有“十人九痔”之说，且多见于20岁以上的成年人。根据其发病部位的不同，临床上可分内痔、外痔和混合痔。

一、诊断依据

（一）临床表现

内痔：生于肛门齿线以上，直肠末端粘膜下的静脉丛扩大、曲张形成的柔软静脉团称为内痔，是肛门直肠最常见的疾病，好发于截石位3、7、11点处。初期常以无痛性便血为主要症状，血液与大便不相混合，多在排便时出现手纸带血、滴血或射血。出血呈间歇性，饮酒、过劳、便秘、腹泻等诱因常使症状加重，出血严重者可出现继发性贫血。随着痔核增大，在排便时可脱出，若不及时回纳可形成内痔嵌顿。患者常伴有大便秘结，内痔持续脱出时有分泌物溢出，并可有肛门坠胀感。

外痔：发生于肛管齿线之下的痔。多由肛缘皮肤感染，或痔外静脉丛破裂出血，或反复感染、结缔组织增生，或痔外静脉丛扩大曲张而成。其特点是自觉肛门坠胀、疼痛，有异物感。其中炎性外痔表现为局部红肿、疼痛；血栓性外痔表现为肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色肿块；结缔组织性外痔主要表现为肛门异物感；静脉曲张性外痔主要表现为肛门坠胀不适感。

混合痔：内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。临床表现具有内痔、外痔的双重症状。

（二）辅助检查

血常规检查白细胞总数及中性粒细胞比例一般无明显变化。长期便血不及时治疗，可引起红细胞及血红蛋白下降，甚至贫血。肛门镜检查可明确诊断。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

肛门直肠疾病包括痔、肛裂、肛门直肠周围脓肿、肛瘘、肛管直肠癌等。在中医文献中统称为痔、痔瘘。《五十二病方》中载有“牡痔”、“牝痔”、“脉痔”、“血痔”等肛肠病。并介绍了多种治疗方法，如治牡痔的结扎切除法，及熏痔法,熨痔法等。《内经》论述了肛肠的解剖、生理。书中还论述了痔瘘便血、肠僻、锐疽、肠道肿瘤等肛肠疾病的病因、病理和临床表现。如《素问•生气通天论》中说:“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”提出痔是由于筋脉和血管驰缓，血液瘀滞澼积的见解。汉代对肛肠病的认识有了新的发展。西汉《神农本草经》提出了痔瘘、五痔、肠痔、疽痔、疮痔等病名，载有治痔药物21种。东汉，张机对肛肠病的病因病理和辨证施治做了进一步的论述。《金匮要略•五脏风寒积聚病脉证论治第十一》中说:“小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。”在《金匮要略•惊悸吐衄下血胁满瘀血篇》中又说:“先便后血，此为远血，黄土汤主之。”“先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”晋•皇甫谧在《针灸甲乙经•足太阳脉动发下部痔脱肛第十二》介绍了针灸治疗痔的方法。南北朝龚庆宣著《刘涓子鬼遗方》，介绍了外敷药物治疗痔的方法。隋•巢元方等著《诸病源候论》详列痔病诸候6条，大便病诸候5条、大便下血候等。讨论了痔、便血等常见肛肠疾病的病因病理及证候。如“痔病诸候篇”提出牡、牝、脉、肠血、气、酒匕痔，对病因病理、临床表现都做了生动的描述。唐•孙思邈著《备急千金要方》、《千金翼方》，收载了数十首治疗肛肠疾病的方剂，介绍了熨痔、灸痔等多种治法，其中已用具有腐蚀作用的灭瘢膏治疗痔疮，类似现在的枯痔疗法。王焘《外治秘要•卷二十六•诸痔方二十八首》集前人之大成，收集了大量的民间单方、验方、秘方等，使肛肠病的治疗有所发展。书中转引许仁则“此病有内痔,有外痔”的论述是把痔疮按部位分类的最早记载。宋•《太平圣惠方•卷六十•治痔肛边生鼠乳诸方》明确了痔、瘘为不同性质的疾病，将痔、瘘分节讨论，使肛瘘另立一病。魏岘《魏氏家藏方》中详细介绍了枯痔法的具体使用。刘完素在《宣明论方•痔瘘总论》中强调“五脏切宜保养、勿令受邪”。在《素问病机气宜保命集•痔漏论》中论述了治痔之法“当泻三焦火热”。张从正在《金匮十全•泄法后论》中说：“若无湿终不成疾”。在《儒门事亲•痔瘘肿痛》中说:“治湿法而治之”。强调了湿在肛肠病中的重要性。李东垣在《兰室秘藏•痔漏门》中说:“其疾甚者，当以苦寒泻火，以辛温和血温燥，疏风止痛是其治也。”朱丹溪学术上强调阳有余阴不足，对下血、肠风、脏毒、痔疮、瘘疮、脱肛等肛肠病都有专门的论述。《丹溪心法•卷二•痔疮》中提出了“疗疮专以凉血为主”，“痔漏，凉大肠，宽大肠”，推动了肛肠病学的发展。

    张丹凤100例混合痔患者随机分为治疗组和对照组，50例/组。2组均采用微创手术(RPH)，治疗组在对照组的基础上给予中医药综合干预(耳穴压丸、内服中药、熏洗坐浴、外敷中药)治疗。比较2组患者术后临床疗效、生活质量积分的差异。结果治疗组临床疗效明显优于对照组(P <0.05)，2组治疗后生活质量积分与本组治疗前比较均明显升高(P <0.05)，治疗组治疗后生活质量积分与对照组比较升高更明显(P <0.05)。结论对混合痔患者术后采用中医药综合疗法，能促进创面愈合,提高患者生活质量。

（二）守正创新

葛建立教授认为，本病的发生多因脏腑本虚，兼因久坐久立，负重远行，或长期便秘，或泻病日久，或临厕久蹲，或饮食不节，过食辛辣醇酒厚味，都可导致脏腑功能失调，风湿燥热下迫大肠，瘀阻魄门，瘀血浊气结滞不散，筋脉懈纵而成痔。日久气虚，中气下陷，不能摄纳则痔核脱出。故湿热下注为本病病机关键，本病患者就诊时，往往为三期四期，常需手术治疗，术后应用清利湿热，活血生肌中药坐浴，以利创面恢复。常用以下方剂：

黄柏15g    芒硝30 g     防风15g    苍术15g

花椒15g    秦艽15g     明矾15g     当归15g。

中药加水煮沸，趁热先熏后洗，然后坐浴，或用毛巾蘸药液做湿热敷。每次便后肛周坐浴15-20分钟左右，每日1次。

注意事项：坐浴药液温度控制在50-60℃。老人及儿童不宜超过50℃，避免烫伤。

禁忌：过敏者、妇女月经期及孕妇禁用。

坐浴后外用紫榆膏每日一次。

三、病案举隅

病案1

杨某，男，28岁。初诊：2017年8月28日。

主诉：肛门有异物脱出1年，不能回纳伴疼痛4天。

患者素有痔疮，已1年有余。初始偶尔便燥时，肛门即有异物突出，肛门坠胀，内裤不洁。曾进行保守治疗。4天前劳累及饮酒过量肛内脱出物回纳困难，肛门疼痛剧烈。神清，消瘦，纳食二边尚可。查体：体温36.7C，脉搏75次/分，血压123/66mmHg，舌质红苔薄黄腻，脉弦滑。截石位肛门外观收缩欠平整，4~6点位肛缘可见肿物1.5X1.5X1.0cm、10~12点位有1.0X1.0. X0. 7cm脱出物，齿线下移，粘膜外翻，色暗红，触痛剧烈，指检、镜检末行。

西医诊断：混合痔。

中医诊断：肛肠病（痔病）。

辨证：湿热下注。

治法：清热利湿。

治疗：

（1）完善术前检查

（2）椎管内麻醉下行混合痔内注内剥外扎术。

（3）术后外洗中药

黄柏15g    芒硝30 g    防风15g    苍术15g

花椒15g    秦艽15g     明矾15g    当归15g。

水煎外洗患处，日1次。

（4）术后外用紫榆膏，日一次。

治疗12天痊愈。

按：患者有痔疮史1年余，病久则虚，中气不足，固摄乏力，故排便时肛门常有异物脱出。劳累及饮酒过量致湿热之邪乘虚而入，下注于肛门部，致局部气血不和，不通则痛，故脱出物疼痛、肿大而嵌顿。回纳困难，此乃本虚标实也。肛门部疼痛剧烈且有痔疮史，肛门视诊:外缘收缩欠平整。4~6点位肛缘可见肿物1.5X1.5X1.0cm, 10~12点位可见1.0X1.0. X0. 7cm脱出物，齿线下移，粘膜外翻，色暗红，触痛甚，这些都说明内痔日久，痔核脱出、嵌顿的诊断。治疗完善术前检查，通过手术结扎、剥离、切除痔核，彻底解除局部病变。在痔疮术后的治疗中应以清热利湿、消肿止痛、活血祛瘀为主要原则。方中黄柏、苍术清热燥湿，芒硝、明矾消肿止痛，花椒、秦艽利湿止痛，防风胜湿止痛，当归补血活血以利创面恢复。以上药物共同作用，可达到清热利湿、消肿止痛、活血生肌的效果。术后采取中药坐浴的方式，将药效直接作用于患处，使药物达到快速吸收的目的，患处肌肉痉挛症状也有效缓解，提高患处结缔组织及肌肉组织的张力，同时促进肛门处血液及淋巴循环，使创面的新陈代谢加快，从而减轻患者的疼痛，加快创面愈合。