亚急性甲状腺炎

亚急性甲状腺炎是一种可自行恢复的甲状腺非细菌感染性疾病，也被称为巨细胞性甲状腺炎、亚急性肉芽肿性甲状腺炎。以甲状腺疼痛、肿大、压痛并放射至耳后以及全身炎性反应为特征，是甲状腺疼痛最常见原因，病程多持续 2-3 个月。在某些情况下可能会反复发作，持续几个月至两年，约 2-4％的患者可能复发，通常发生在确诊后1年内。十岁以内很少发病。相当于中医学中的“瘿痈”。

一、诊断依据

（一）临床表现

典型的亚急性甲状腺炎起病前１～３周多有上呼吸道感染或腮腺炎病史，继则进入亚急性甲状腺炎急性期，患者可有感染症状，发热、头痛、咽喉痛、乏力、全身不适等，甲状腺一侧或双侧肿大，或先一侧肿大继而累及另一侧，甲状腺有剧烈疼痛和明显压痛，常放射至领下、耳后甚至颈部和前胸部等处，咳嗽咀嚼和吞咽时疼痛明显。可伴有精神紧张、心悸、多汗、手颤、消瘦等甲亢表现。检查甲状腺为弥漫性或结节性肿大，质地较硬，表面光滑，与周围组织无粘连。甲状腺压迫症状如声音嘶哑、颈咽部阻塞感、吞咽困难等罕见，局部淋巴结不肿大。大多数患者整个病程约4个月，偶有反复发作长达1-2年。

本病家族聚集性明显，多数年龄为20-50岁。

（一）辅助检查

1.血常规：白细胞总数正常或稍低，也可轻度升高。

    2.血沉：早期增快，1月内可高达100mm/h，中期后逐渐正常。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

根据亚急性甲状腺炎发病部位及临床特点，当属祖国医学“瘿痈”、“瘿”范畴。瘿病的发生与七情、地理环境及素体禀赋强弱有关，如巢元方在《诸病源候论·瘿候》中提到“诸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气増患。”提出饮食失宜及居处环境因素是瘿病发生的主因；“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之”，指出瘿病的发生与情志有密切关系；《太平圣惠方》云：“夫瘿气咽喉肿塞者，由人忧奎之气，在于胸膈，而不能消散，搏于肺脾故也。夫咽门者，胃气之道路。喉咙者，肺气之往来。今此二经俱为邪之所乘，则经络痞涩，气不宣通，故令结聚成瘿，致咽喉肿塞也。”认为瘿病的发生与肺脾二经相关。《三因方》云：“此乃外因寒、热、风、湿所成也”，《医宗金鉴》中提出“瘿者如缨……多外感六邪，营卫气血凝郁”，《疡科心得集》曰：“锁喉痈，生于结喉之外，红肿绕喉。以时邪风热客于肺胃，循经上逆壅滞而发；又或因心经毒气，兼挟邪风结聚而发”。说明该病与外感六淫之邪侵袭人体相关。明代薛己在《外科发挥》中述：“此七情所伤，气血所证也”，清代祁坤《外科大成》曰：“夫瘿瘤者，由五脏邪火浊气，瘀血痰滞，各有所感而成”。指出情志内伤、气血凝滞可引发本病。现代医家认为亚急性甲状腺炎的病因病机主要可归纳为外感及内伤两个方面。许氏^［1］依据亚急性甲状腺炎疾病发展演变进程分为六型，（1）外感风热型：以疏风清热止痛为主，方选银翘散加减；（2）外感风寒证：一般见于亚急性甲状腺炎初期，疏风散寒、消肿止痛为法，方选麻黄汤合荆防败毒散加减；（3）肝经郁热证：治以疏肝清热止痛，方选栀子清肝汤加减；（4）气阴两虚证，兼有痰热瘀血内结：一般见于甲状腺毒症阶段，以清热养阴，解毒消瘀为法，方选生脉散加减；（5）阳虚痰凝证：以温阳散结、化痰消肿为法，方药选阳和汤加减；（6）气滞血瘀、痰气互结证：以亚急性甲状腺炎后期多见，治疗以理气活血、化瘀散结为法，方选血府逐瘀汤合二陈汤加减。伍氏^［2］等分期论治亚甲炎，将其分为3期，①初期：初期本病多由于外感风热、肝胃郁热所致，治疗上以散风透邪为主；②中期：中期本病多由于脾阳不振、气不化水所致，治疗上以温运脾阳，化气利水为主；③恢复期：恢复期多由于气郁痰滞所致，治疗上以理气化痰散结为主。

（二）守正创新

葛建立教授结合“瘀血”等病因理论，认为瘿痈病是由于瘀血与外感邪毒相互搏结，阻于瘿络所致，亦即“毒瘀阻络”。六淫邪气，郁久皆可化而为毒。或风温疫毒而壅肺，或情志不畅而郁肝，致气滞络阻，而成瘀血，瘀血与邪毒相搏结，随经络而行，流注于颈前，不通则痛发为本病。由于邪毒袭表，表虚不固，邪气入里化热，热毒壅盛，经络阻塞，故颈前部肿大、疼痛、发热。因此考虑本病病机关键为毒瘀阻络。

《素问·至真要大论》云：“必伏其所主，而先其所因。”根据临床经验，葛建立教授认为瘿痈病的病因为毒瘀互结、经络不通聚于瘿部而致病，单纯的毒或瘀都很难发展为瘿痈病，二者缺一不可。则在治疗上，唯有解毒散结、活血化瘀合用，才能使气血畅通、邪毒自去，诸症消失。因此，葛建立教授提出了“解毒、活血”法为治疗瘿痈病的基本大法。并以此为指导，组成治疗瘿痈的基本方（金银花 15g、蒲公英15g、连翘12g、赤芍 10g、元胡12g、桃仁9g、莪术9g、丹皮 10g、柴胡12g、夏枯草15g、荆芥 12g）。水煎取汁400ml，每日一剂，分早晚2次温服。本方外透内清、寒热并用、攻补兼施，具有解毒消肿、活血止痛之功效。

葛建立教授指出，疾病的发生、发展是一个不断发生变化的过程，在治疗时不可泥古不化，当随证化裁，随瘿痈的不同时期而选用相应的药物，如此方能效如桴鼓。故在基本方基础上，随证做相应加减。若疼痛明显，伴见恶寒、发热、咽痛、周身酸楚、乏力不适，舌淡红，苔薄黄，脉浮数等症，为外感风邪，当酌加疏风清热之品，如薄荷、大青叶、板蓝根；若口苦，易怒，饮食正常，小便黄，便秘，舌红，苔黄，脉弦数，为肝经蕴热，当酌加清肝泻火之药，如栀子、龙胆草；若甲状腺肿大，质地较硬韧，疼痛不甚，肿硬难消，舌暗红，苔薄白，脉弦涩，为血瘀较重，可酌加鳖甲、三棱、莪术等以破血逐瘀，软坚散结。另外，在辨证治疗的基础上，还可随症加减。如失眠者加龙骨、牡蛎、夜交藤等；腹泻者加茯苓、白术；发热较甚者，选用石膏、玄参等；咽痛甚者，加射干、桔梗等。

三、病案举隅

病案1

曹某，女，36 岁，2019年9月30日初诊。

主诉：颈部肿大疼痛反复发作半年。

患者约6个月前因受凉后发热、颈前疼痛，于外院就诊，诊断为亚急性甲状腺炎，予以“波尼松”口服，治疗效果欠佳。每因天气变化而病情复发。近日受凉，甲状腺肿痛加重，今来我院就诊。就诊时强的松剂量为15mg/d，发热（T 38.1度）、咽痛，吞咽时疼痛明显。现主症：甲状腺肿物，疼痛明显，无发热。查：甲状腺Ⅲ°肿大，触痛(+)，随吞咽动作上下活动。舌淡红，苔薄黄，脉浮数。二便尚可。

辅助检查：甲状腺彩超示：甲状腺不规则性增大，左叶低回声结节。甲功5项：FT3 ：4.04pmol/mL，FT4 ：6.3pmol/mL，TSH：65 uIu/mL，TgAb <20 IU/mL，TpoAb：11  IU /mL。

西医诊断：亚急性甲状腺炎。

中医诊断：瘿痈病。

辨证：毒瘀阻络。

治法：解毒活血，佐以疏风清热。

方药：

金银花 15g、蒲公英15g、连翘12g、赤芍 10g、元胡12g、桃仁9g、莪术9g、丹皮 10g、柴胡12g、夏枯草15g、荆芥 12g、薄荷6g、大青叶15g、板蓝根15g。

水煎取汁400ml，每日1剂，分2次温服，共10剂。

2019年10月10日二诊，服药10天后，患者无发热，颈前疼痛及肿大减轻。因家中琐事，感胸脘痞闷，上方去薄荷、大青叶、板蓝根，加枳实10g、川楝子5g。继服10剂。

2019年10月20日三诊，无明显不适，甲状腺触痛消失，触诊仍较正常为大，故上方去枳实、川楝子，加贝母10g、牡蛎30g、白术10g。14剂。

此后继续应用基本方加减治疗约1个月余。

2019年12月02日末次复诊，患者颈部无不适，彩超示甲状腺无明显异常，甲功在正常范围。三个月后随访，颈部肿痛无复发。

按：患者青年女性，因“颈部肿大疼痛反复发作半年”就诊，结合甲功及甲状腺彩超，西医诊断亚急性甲状腺炎，中医诊断瘿痈。此患者素体肝郁气滞，日久化火，复感风寒诱发而为病，寒邪入里化热，结于瘿络，故见发热、颈部疼痛。结合舌脉证，辨证为毒瘀阻络证，治以解毒活血，佐以疏风清热。故在原方基础上加薄荷、大青叶、板蓝根解肌清热，散结止痛。二诊患者邪热已去，因家庭原因肝郁加重，故去薄荷、大青叶、板蓝根，加枳实、川楝子以加强理气散结之功。患者症状改善，故强的松停用。三诊无胸脘痞闷，故去枳实、川楝子，加贝母、牡蛎等以软坚散结，考虑患者患病日久，卫气受损，故加白术以益气固表，患者病情控制明显。

病案2

范某，女，30岁，2018年10月28日初诊。

主诉：颈前部僵硬肿胀2周，加重5天。

患者2周前感冒后出现颈前间断性疼痛，吞咽时疼痛加重，在当地诊所诊断为“淋巴结炎”，自服抗生素治疗（具体不详）。随后觉颈前肿痛，并向耳、下颌、咽部放射，吞咽、转头时疼痛加重。近5天颈前僵硬肿胀症状逐渐加重，咽痛，口苦，易怒，饮食正常，小便黄赤，大便秘结，寐差多梦。为系统诊治来我院就诊。现症：颈前肿胀疼痛，咽痛。查：双侧甲状腺Ⅰ度肿大，压痛(+)，随吞咽动作上下活动。咽部轻度充血，舌质红，苔黄，脉弦数。

辅助检查：甲状腺彩超示：甲状腺稍肿大。血沉：47mm/h。甲功：T3 3.98 pmol/l、T4 182.90 pmol/l、TSH  0.81 uIu/mL。

西医诊断：亚急性甲状腺炎。

中医诊断：瘿痈病。

辨证：毒瘀阻络，肝经蕴热证。

治疗：解毒活血，佐以清肝泻火。

方药：

金银花 15g、蒲公英15g、连翘12g、赤芍 10g、元胡12g、桃仁9g、莪术9g、丹皮 10g、柴胡12g、夏枯草15g、荆芥 12g、栀子10g、龙胆草10g。

水煎取汁400ml，每日1剂，分2次温服，共7剂。

2018年11月 4日二诊：服上方7剂后，甲状腺疼痛较前减轻，血沉36 mm/h，体温基本正常，便秘症状改善，甲状腺仍肿大。感腹胀、纳差，舌质淡红，苔薄，脉弦。原方去丹皮、栀子，加炒白术15g、木香6g，14剂。

2018年11月18 日三诊：患者无甲状腺疼痛，复查甲状腺彩超及甲状腺功能基本正常，食欲较前明显改善，性情较平和，舌质淡红，苔薄白，脉弦，无其他不适症状。效不更方，继用上方调理。21剂。

2018年12月9日四诊：患者无不适主诉，复查甲状腺彩超、血沉及甲功均未见明显异常。

按: 患者为青年女性，因“颈前部僵硬肿胀疼痛2周”就诊。结合彩超、甲功、血沉等检查，西医诊断：亚急性甲状腺炎。中医诊断：瘿痈病。患者平素性情急躁易怒，肝郁化火，郁火邪毒随肝经而上达咽喉，煎灼津液而成痰，故发为颈前部甲状腺疼痛。舌质红、苔黄、脉弦数均为毒瘀阻络、肝经蕴热的表现。故辨证为毒瘀阻络、肝经蕴热证。治疗当解毒活血，佐以清肝泻火。故在原方基础上加栀子、龙胆草以清肝火。二诊邪毒已解，脾虚之征明显，故去丹皮、栀子，加炒白术、木香健脾。此后效不更方，调理收功。