桥本氏甲状腺炎

桥本甲状腺炎是以自身免疫异常为基础，体液免疫及细胞免疫共同作用造成甲状腺滤泡细胞凋亡进而引起甲状腺组织破坏，诱发以甲状腺功能减退为最终结局的一种自身免疫性疾病。临床以起病隐匿、发病缓慢、甲状腺呈无痛性、弥漫性、对称性、坚实的肿大、表面光滑、可扪及锥体叶为特征。

一、诊断依据

（一）临床表现

  本病多见于中年女性，约15-20倍多于男性。在地方性甲状腺肿患者中发病较高，起病隐匿，发展缓慢，常无症状。临床表现为甲状腺肿大，呈对称性弥漫性，大小为正常甲状腺的2-3倍，表面光滑，腺体质地较硬，可触及稍隆起的结节，边界清楚，无触痛。早期与周围组织无粘连。可随吞咽上下移动。晚期肿块坚硬如石，常与周围组织粘连，产生压迫症状。早期患者甲状腺功能可正常，随病情进展，甲状腺储备功能降低，出现甲状腺功能减退表现。

  本病可合并有甲亢、亚急性甲状腺炎、甲状腺肿瘤、干燥综合征、甲状腺恶性淋巴瘤等疾病。

（二）辅助检查

  1.B超检查：声像图上甲状腺两侧叶及峡部均弥漫性肿大，内部回声普遍偏低，光点分布不均匀，可有多发性小的低回声结节改变以及粗大钙化性强光团伴声影。

2.甲状腺同位素扫描：放射性分布浓淡明显不均，稀疏区与浓聚区相间交错。

3.血清抗甲状腺球蛋白抗体或抗甲状腺微粒体抗体阳性。

4.血清TSH浓度升高（大于20Mu/L）。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

桥本氏甲状腺炎在我国古代中医文献中没有专门的记载，据其临床症状，当属“瘿病”范畴之“瘿瘤”。与“瘿”病相关的记载，起于战国时期的《庄子•德充符》；《诸病源候论》提出，“瘿者，……由忧恚气结所生……，亦曰饮沙水……搏颈下而成之”，指出本病的发生由情志内伤和饮食失宜所引发。其引《养生方》曰：“诸山水黑土中，出泉流者……”，并将其分为血瘿、息肉瘿及气瘿。《外科正宗•瘤瘤论》篇中，则提出了不同的见解，认为“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结，乃五脏淤血、浊气、痰滞而成”，说明瘿病的主要发病原因，是由于人体其他的脏腑气血运行不畅，导致淤血、浊气、痰滞等病理产物壅结于颈部，是本病发生的主要原因。《杂病源流犀烛•瘿瘤》中描述道：“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症。何谓瘿，其皮宽，有似樱桃，故名瘿，亦名瘿气，又名影袋。”明确指出了气血凝滞是瘿病发生原因。关于本病的辨证分型尚无统一的标准，综合文献资料，各位医家提出了不同见解。程益春主张西医辨病结合中医辨证治疗，病程分为早、中、后三期，早期以疏肝行气、清热解毒为治疗大法，并佐以等补气药以扶正固木；中期病变虚实夹杂，病位在肝脾，脾虚为本，故以健脾疏肝、化痰消瘿为大法，自拟桥本消瘿汤，并随证加用补血、养阴、消食之品；疾病的后期，常伴有甲状腺机能减退，病机以脾肾阳虛为本，局部痰瘀互结为标，故以温补脾肾兼软坚散结为法，方取附桂地黄汤加软坚散结药。张兰主张早期伴甲亢从肝论治，采用清泄肝火法，佐以柔肝之法，方用龙胆泻肝汤加减，常选用疏肝解郁而不伤阴的中药；甲功正常期仍以疏肝理气为主，佐以健脾化痰，多用逍遥散加减；甲减期温补脾肾为主，软坚散结为辅。许芝银主张心肝郁热、气阴两虚型，治宜滋阴清热，以清“肝热”为主，方用丹桅逍遥散合生脉饮加减；湿阻痰凝、气滞血瘀型，宜化痰理气，活血化瘀，方用半夏厚朴汤合桃红四物汤加减；脾肾阳虚型，宜温阳散寒，软坚散结，方用右归丸合阳和汤加减。

（二）守正创新

葛建立教授从实际出发，结合“痰饮”学说，提出了桥本氏甲状腺炎为“肝郁痰凝”所致。桥本氏甲状腺炎患者多为中年女性，由于情志不遂忧郁不解，久郁伤肝，或受精神刺激，急躁易怒，致肝气郁结，气机郁滞，蕴结于颈部脉络，脉络阻塞不通；肝气郁久化热，热灼津液为痰，气滞痰凝形成颈部肿块。肝郁日久，久病及肾，肾阳虚衰，则气化不利，则水湿内停或游于肌肤。肝木克脾，脾虚则气血生化乏源，不能上充于脑；肾生髓，肾虚髓海失养，可见反应迟钝、记忆力减退。肝郁脾虚，气血匮乏，肌肉四肢失于濡养，故疲劳、乏力。气血运行无力，不能上荣于面，所以面色黄白。因脾为后天之本，为气血生化之源，肾阳为人体阳气之根，可温煦全身脏腑组织，脾肾阳气虚衰，温煦失职，最易表现为虚寒之象，故临床上出现畏寒肢冷等症；阳气不足，心神无力振奋，可见精神萎靡。故桥本氏甲状腺炎病机关键为“肝郁痰凝”。

    葛建立教授提出桥本氏甲状腺炎病机关键为“肝郁痰凝”，则治疗时，惟有疏肝解郁和化痰散结二者共用，方可达到瘿络通畅之治疗效果。因此，葛建立教授提出“解郁化痰”为桥本氏甲状腺炎的治疗大法，并以此为指导，组成了治疗桥本氏甲状腺炎经验方（陈皮9g、香附10 g、枳壳10g、半夏9g、浙贝10g、夏枯草12g、柴胡9g、苍术15g、白芍10g）。水煎取汁400ml，每日一剂，分2次温服，本方疏肝化痰并用，标本兼治，既可从宏观上调节神经内分泌功能，又可以从微观上改善甲状腺的病理状态。

葛建立教授在临证时，特别强调辨证的重要性。他指出，本病以肝郁痰凝主要病机，病程中可伴见阳虚、阳亢、血瘀等症，治疗时当根据患者不同兼症，以基本方为基础，随证化裁，灵活施治，方能达到标本兼治。如除主症颈前肿大外，若颈前肿块，质地较韧或较硬，局部压痛不适，可加郁金、丹参等活血化瘀，山慈菇、半枝莲等以软坚散结；若伴肝经火盛，证见颈前肿大、质坚，两胁有憋胀感，口燥咽干，大便时干时稀，眼突、口苦、目赤者，常配伍龙胆草、栀子、夏枯草等清泄肝火。伴畏寒肢冷，腰膝冷痛、眼睑浮肿或肢体水肿，舌胖大，苔白腻，脉沉细或滑，选加补骨脂、菟丝子、狗脊、威灵仙。伴体倦乏力、腹胀、头晕、胸闷嗳气、少气懒言、身重、纳少、大便稀溏，舌淡，边有齿痕，苔白腻，脉弦，选加藿香、佩兰。水肿甚者，加生姜皮以利湿。

葛建立教授认为，桥本氏甲状腺炎临床上虽有甲亢表现，但为一过性，其最终转归为甲状腺功能减退，可以看作是甲状腺功能减退症的一种特殊表现形式，其病变表现多样，涉及多脏器损害，比原发性甲状腺功能减退症本虚症状更为严重，故可在基本方基础上加重温阳之品，如鹿角片、菟丝子、狗脊、仙茅等药。故根据中医“异病同治”的原则，原发性甲状腺功能减退症也可以据桥本氏甲状腺炎的治疗原则辨证进行治疗。

三、病案举隅

    病案1

刘某，女，34岁，2018年7月9日初诊。

主诉：颈部不适、肢体浮肿3月余。

患者约3个多月前感颈部不适肢体浮肿、乏力，遂就诊于当地医院，查甲功：FT3  8.67 pmol/Ｌ，FT4  37.2pmol/Ｌ，TSH 0.012 uIu/mL，TGAb  465.1 IU/ml，TPOAb  264.7 IU/ml，TRAb 0.62 U/L，TG 1.24ng/L。超声示：甲状腺弥漫性肿大，左侧甲状腺结节。予优甲乐口服，渐加量至75ug/日。1月后复查甲功FT3、FT4均正常，TSH 9.3 uIU/mL。今来我院就诊。伴困倦乏力，皮肤干燥、瘙痒，咽部有异物感，怕冷。查：甲状腺Ⅱ度肿大，质地硬韧，随吞咽上下活动，未及明显结节，双下肢浮肿。舌淡暗，边齿痕，苔薄白，脉弦细。

辅助检查：甲功： TSH 9.3 uIU/mL。超声示：甲状腺弥漫性肿大，左侧甲状腺结节。

西医诊断：桥本氏甲状腺炎。

中医诊断：瘿病。

辨证：肝郁痰凝，脾肾阳虚证。

治则：解郁化痰，佐以温补脾肾。

处方：

陈皮9g、香附10 g、枳壳10g、半夏9g、浙贝10g、夏枯草12g、柴胡9g、苍术15g、白芍10g、补骨脂15 g、菟丝子15 g、冬瓜皮9 g。水煎取汁400ml，每日一剂，分2次温服，共15剂。

2018年7月25日二诊，诉皮肤瘙痒明显，怕冷，乏力，颜面浮肿，月经延期10天左右仍未行，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉沉细数。复査甲功FT3、FT4均正常， TSH改善。中药汤加疏风活血之品，原方加荆芥10g、防风9 g，行经后中药停用。7剂。

2018年8月2日三诊，服上次汤药剂月经来潮，色量正常，行经5天，自诉皮肤瘙痒减轻，仍怕冷，乏力，颜面浮肿，纳眠可，二便调，复査甲功基本正常。中药汤药以基本方加减，药物如下：柴胡9g、陈皮9g、香附10 g、苍术15g、川芎10g、枳壳10g、浙贝10g、白芍10g、半夏9g、补骨脂15g、菟丝子、冬瓜皮9g。30剂。

2018年9月5日四诊，上方后，自诉胃脘不适，时有腹胀，稍怕冷，腰部酸痛，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。复查甲功无异常。汤药在上方基础上，去冬瓜皮，加砂仁^（后下）6g。20剂。

2018年9月25日五诊，服上方后，腹胀基本消失，仍腰酸、畏寒，复查甲功、血常规无异常。余均正常。初诊方加女贞子，继服30剂。

2018年10月25日六诊，服上方一个月，已无不适症状，复查甲功无异常。嘱患者定期复查甲功。随诊年余，患者未诉不适症状，复查甲功正常。

按：患者青年女性，以“颈部不适、肢体浮肿、3月余”为主诉，结合超声及甲功检查，西医诊断为桥本氏甲状腺炎，中医诊断：瘿病。本病常有颈前不适、肢体或颜面浮胂、困倦乏力、肢凉畏寒等肝郁痰凝、脾肾阳虚之症。肾主水液，脾主运化，脾肾两脏与水液运行关系密切，两脏阳气不足，水液运行缓慢，阻滞体内，痰湿内阻。故辨证为肝郁痰凝，脾肾阳虚证。治宜解郁化痰，佐以温补脾肾，此法当贯穿治疗始终，治疗时化痰祛湿应注意健脾渗湿，以防峻伤正气阴液，温补时不忘行气，以免补益滋腻之弊。此外，当据患者具体情况，随症加减。故初诊时基本方加用补骨脂、菟丝子温补脾肾、冬瓜皮利湿消肿。二诊时，患者有血瘀生风之象，故调整处方，加用疏风活血药。三诊时月经来潮、搔痒减轻，故处方调整，基本方基础上调整。四诊，胃脘不适、腹胀，无浮肿，故去冬瓜皮仁，加砂仁以行气醒脾。五诊，仍有轻微症状，加用女贞子以阴中求阳。此后以此收功。

病案2

池某，女，26岁，2019年3月2日初诊。

主诉：食欲亢进5个月。

患者5个月前出现食欲亢进，伴发热、消瘦、口干苦、喜冷饮，颈前稍肿大，于外院诊断为桥本氏甲状腺炎，用中成药治疗，病情逐渐进展。平素性情抑郁，面红，手抖，口干苦，喜冷饮，心悸烦躁，多食易饥，恶热多汗，大便日3-4次，小便频数，夜尿多。查：双眼微突，颈前结喉两边稍肿大，随吞咽上下活动。舌暗红，苔少，脉数。

辅助检查：甲功七项：TGA、TMAQ强阳性。彩超：桥本氏甲状腺炎。

西医诊断：桥本氏甲状腺炎。

中医诊断：瘿病。

辨证：肝郁痰凝证。

治则：解郁化痰，佐以清泄肝火。

处方：

陈皮9g、香附10 g、枳壳10g、半夏9g、浙贝10g、夏枯草12g、柴胡9g、苍术15g、白芍10g、栀子10g、夏枯草12g。

水煎取汁400ml，每日一剂，分2次温服，共5剂。

2019年3月7日二诊，大便次数减少，余诸症无明显变化，继用上方7剂。

2019年3月14日三诊，服上药后，汗出减少，夜尿1-2次，诸症皆减，但心慌乏力尤重，且诉前额发热。上方去栀子、夏枯草，加黄芪20g、石膏20g、知母10g。10剂

2019年3月24日四诊，服上药后心慌减轻，饮食正常，手抖好转，余如前，原方继服10剂。

2019年4月4日五诊，服上药后，无发热，大便1-2次，突眼稍减轻，诸症好转，但仍乏力。上方去石膏、知母，重用黄芪至30g，加太子参20g、茯苓12g，后以上方加减，连服1月余后，并嘱其调节心理和情绪。后随访已康复。

按：患者青年女性，因“食饮亢进5个月”就诊，结合兼见症状、查体、辅助检查，西医诊断：甲状腺功能亢进症，中医诊断：瘿病。患者情志不畅，肝郁痰凝，又复气郁化火，共同煎灼津液，壅滞经络，随逆气上结于颈前喉结两边而成瘿。火热更伤气阴，实火与虚热并存，故患者面部烘热；因肝主疏泄，肝气郁滞，三焦气血津液不畅，易凝聚而成瘀并出现相应的症状。由于火热日久则伤及气阴，形成气阴两虚、痰瘀阻滞的病理格局，同时余热仍存，表现出乏力、疲倦、低热等症。故辨证为肝郁痰凝证，气郁化火证，治以解郁化痰、佐以清泄肝火，同时注意软坚散结兼清余热。故初诊加栀子、夏枯草以清肝火、散痰结。二诊症状有缓解，故原方继用。三诊，心慌、前额发热，为气阴两伤，故去清实热之栀子、夏枯草，加黄芪、石膏、知母以益气养阴清热。四诊阴虚好转，仍有气虚，故去石膏、知母，重用黄芪，加太子参、茯苓以益气健脾，其后随证加减而愈。

病案3

张某，女，32岁，2019年2月4号初诊。

主诉：发现右眼珠突出约6个月，胀痛10天

患者自述约6个月前发现右眼突出，偶轻微发胀， 在当地医院就诊，诊断为桥本氏甲状腺炎，服用中成药治疗。约10天前，觉眼痛眼胀、流泪，伴有燥热、口干、大便干燥。查：右眼中度突出，有凝视，眼睑浮肿，甲状腺II度肿大，质韧，未扪及明显结节及肿块。舌红，舌尖有瘀点，苔薄白，脉细数。

辅助检查：甲功五项：TGA、TMA强阳性。甲状腺彩超：甲状腺II度肿大，多发小结节。

西医诊断：桥本氏甲状腺炎

中医诊断：瘿病

辨证：肝郁痰凝，瘀阻络脉证

治法：解郁化痰，活血通络

方药：

陈皮9g、香附10 g、枳壳10g、半夏9g、浙贝10g、夏枯草12g、柴胡9g、苍术15g、白芍10g、青箱子9g、丹参10g。

水煎取汁400ml，日一剂，分2次温服，共14剂。

2019年2月18日二诊，经上述治疗后，燥热、口干、眼胀痛，流泪等症明显缓解，大小便正常，患者未诉其他不适。查：患者右眼中度突出，有凝视，甲状腺II度肿大，质韧，未及结节及肿块。心率84次/分；舌红，舌尖有瘀点，苔薄白，脉沉细。上方加川芎10g，30剂。

2019年3月17日三诊，诉眼部症状完全缓解，其余诸症基本消失。查：患者右眼轻度突出，甲状腺I度肿大，质软，未扪及结节及肿块，心率80次/分；舌红，舌尖有瘀点，苔薄白，脉沉细。甲状腺功能检查均已经恢复正常。基本方加青箱子9g 9g，白蒺藜9g，30剂。

半年后随访，未再复发。

按：本病患者为青年女性，以“发现右眼珠突出约6个月，胀痛10天”为主诉，结合症状、体征及实验室检查，西医诊断为桥本氏甲状腺炎，并合并突眼，中医诊断为瘿病。患者肝郁痰凝，气血凝滞聚而为瘀，循经阻滞于颈部。故辨证为肝郁痰凝、瘀阻络脉证，治疗以解郁化痰、活血通络为治疗大法，在原方基础上加青箱子平肝明目、丹参以活血通络。二诊，患者症状有所改善，但突眼情况仍较严重，甲状腺质地较韧，舌尖仍有瘀点，故加川芎以加强活血通络之力。三诊，诸症消失，复查甲功已恢复正常，然此病的复发率较高，因此应该继续服中药以巩固疗效，防止复发，所以加用白蒺藜、青箱子平肝化痰、散结消肿，继续服用三十付，巩固药效。