甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤是甲状腺的起自上皮组织的良性新生物，是临床常见病、多发病。临床以颈前无痛性肿块、质地柔韧、随吞咽动作上下移动、生长缓慢为特征。其发病由于地区及性别的不同，有较大的区别。一般而言，高原缺碘地区，本病的发病率高；就性别而言，女性的发病率较男性高2-4倍。相当于中医学的“肉瘿病”。

一、诊断依据

（一）临床表现

甲状腺腺瘤除功能自主性甲状腺腺瘤以外，多数见甲状腺孤立性结节，少数为多发性结节。颈前无痛性肿物为其首发症状。临床上可以无任何自觉症状，直到肿块达到1cm以上甚至更大，才偶然发现。肿物常位于颈前中线峡部附近，常为单发结节，结节呈圆形或椭圆形，质韧有弹性，表面光滑，边界清楚，随吞咽上下活动，移动度大。肿瘤生长缓慢，大部分病人无任何症状。若为乳头状囊性腺瘤，可因囊壁血管破裂而发生囊内出血，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛、触痛，因张力较大，肿瘤质地变硬，出现纤维化或钙化。肿物较大时可有压迫感，有时可压迫气管移位，但很少造成呼吸困难，罕见喉返神经受压表现。

自主性甲状腺腺瘤多见于女性患者，往往有长期甲状腺结节的病史，早期多无症状或仅有轻度的心慌、消瘦、乏力。随着病情的进展，患者表现有不同程度的甲状腺中毒症状，多数患者表现有甲状腺功能亢进症，个别可发生甲亢危象。

（二）辅助检查

    1.X线检查：肿块较大者可见颈正、侧位片气管受压移位，气管腔一般无显著变化，病史长者有时可见瘤内钙化。

    2.B超检查：一般显示圆形或椭圆形肿物，边界清楚。实性者内回声高于正常甲状腺，呈均匀性强回声光团；伴有囊变时，则呈不均匀回声或无回声。

3.放射性核素检查:多为温、热结节；若甲状腺瘤伴有囊变、出血、钙化，亦可表现为凉结节和冷结节。

4.细针穿刺细胞学检查：本法对实性者诊断有较大的参考价值。针吸涂片一般瘤细胞较小，形状一致，排列成滤泡状，核染色质致密，胞浆少，偶见小核仁。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

甲状腺瘤属中医“瘿病”范畴，从症状看，当属“肉瘿”。早在公元前三世纪我国已有瘿病记载。《说文解字》记载“瘿，颈瘤也，从疒婴声”。《 三因极一病证方论·瘿瘤证治》述“夫血气凝滞，结瘿瘤者，虽与痈疽不同，所因一也。瘿多着于肩项，瘤则随气凝结。此等皆年数深远，浸大浸长。坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁而消长者，名气瘿。五瘿皆不可妄决破。决破则脓血崩溃，多致夭枉”，提出瘿瘤为血气凝结所致，说明五瘿形态，并指出治疗禁忌。明后期至清，医家多认为气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是基本病机，如《外科正宗·瘿瘤论》云：“夫人生瘿瘤之症，非阳明正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。瘿者阳也，色红而高突，或蒂小而下垂；瘤者阴也，色白而漫肿，亦无痒痛，人所不觉”。《杂病源流犀烛·卷二十六·颈项病源流》云：“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症。何谓瘿？其皮宽，有似樱桃，故名瘿，亦名瘿气，又名影袋。何谓瘤？其皮急，有似石榴，故名瘤，亦名瘤赘，是瘿瘤本异症也。其症皆隶五脏，其原皆有肝火。盖人怒动肝形，血枯筋挛，又或外邪搏击，故成此二症。 惟忧恚耗伤心肺，故瘿多着颈项及肩。惟有所劳欲，邪乘经气之虚而住留，故瘤随处皆有”，指出五瘿为情志抑郁，肝失条达，以致脾失健运，痰浊内生，留注于结喉部位，久之积聚成形而成。治疗上多用海藻、昆布、海带。如“海藻玉壶汤”，或用羊靥等动物甲状腺进行替代疗法。遣方用药以疏肝理气、化痰散结、活血化瘀、清热泻火、益气养阴为主。并创有活血散瘿汤、清肝芦荟丸、芩连二母丸、琥珀黑龙丹、十全流气饮等方。现代医家艾儒棣将甲状腺腺瘤分为四型：气滞痰凝型，方用四逆散和二陈汤加减；肝阳上亢型，方用丹栀逍遥散和二陈汤加减；气滞夹痰型，方用逍遥蒌贝散加减；血瘀毒聚型，方用海藻玉壶汤加减。李仁廷运用黄独汤治疗甲状腺腺瘤，其基本方用为：黄独、海藻、昆布、生地、郁金、玄参、浙贝、半夏、青皮、生牡蛎、煅瓦楞，胸闷不舒加全瓜蒌、香附；肿块坚硬加露蜂房、莪术；月经不调加当归、益母草、川芎。均取得明显效果。

（二）守正创新

葛建立教授从“久病多瘀”、“瘀血”等理论出发，经合颈部经络循行，提出“痰瘀互结”为甲状腺腺瘤的病机。葛建立教授认为，肉瘿之人，多为青年女性，嗜食肥腻厚味，食饮不节，加之劳倦均可损伤肝脾，脾主运化，升清降浊，若湿困太阴，脾虚不运，水湿不行而内聚为痰。肝气郁结，气滞不舒，气血周流失度，聚而为瘀，而“肝足厥阴之脉......循喉咙之后......”，“脾足太阴之脉......属脾，络胃......挟咽，连舌本，散舌下......”，痰瘀互结，随经脉循行，日久阻于颈前，致瘿络阻滞，经脉不通结块而发病。因此，肉瘿病病机关键为“痰瘀互结”。

《医学真传》提出：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”葛建立教授十分重视病机的准确性，指出“肉瘿病”的关键病机为“痰瘀互结”，则治疗时，当“化瘀祛痰”并重，才可使“痰化瘀消，瘀去痰散”，达到治疗目的。因此，葛建立教授提出“化痰祛瘀”为治疗肉瘿病的基本大法，并在此基础上，组成治疗肉瘿病的经验方（半夏10g、浙贝10g、牡蛎30g、桃仁 9g、川芎 9g、郁金 15g、白术 15g、茯苓12g、陈皮6g、香附9g、升麻 6g），水煎取汁400ml，每日一剂，分早晚2次温服。诸药合用，标本兼治，诸症悉除。

葛建立教授认为，治疗肉瘿病时，尚需斟酌“痰”、“瘀”主次之分，一般可参考病程长短、甲状腺肿大有无结节肿块，加以区别，以便在遣方用药上有所侧重。除主症肿块外：伴见精神郁闷、胸闷不舒、腹胀纳呆、便溏浮肿、舌淡红、苔薄白、脉弦细者，选加白芍、山药、山楂、木香；肿块突然增大，质地韧，胀痛，伴有心烦易怒、失眠多梦、口干口苦、食欲亢进等症状，舌质红、苔黄，脉弦数者，选加丹皮、栀子、龙胆草、黄芩；若病程已久，伴心悸、消瘦乏力、手抖、汗出者、舌红、苔薄或光剥，脉细数者，选加太子参、党参、麦冬等；肿块生长缓慢或相对静止，质地较硬，无明显自觉症状、舌质紫暗、苔薄腻、脉弦，选加乳香、没药、三棱、莪术。甲状腺腺瘤囊化者，加山甲、皂角刺。

三、病案举隅

病案1

董某，男，65岁， 2016年1月10日初诊

主诉：颈前肿大2年余，加重1月

患者2年前无意中发现颈前肿大，有包块，不疼痛，无发热。在当地医院诊断为多发性甲状腺腺瘤，曾服用优甲乐25ug，每天一次。3个月后，自行停药。约1个月前，自觉颈部较以前有所增粗，吞咽有梗塞感，憋气，胸胁胀满，无吞咽困难，无饮水呛咳，无突眼、手颤等症，饮食尚可，二便调。有冠心病及高血压病史。现主症：颈部肿块，不疼痛，吞咽有梗塞感，憋气，胸胁胀满。查：甲状腺II度肿大，质韧，表面可及明显的结节，随吞咽上下活动，无压痛。舌质暗红，苔白，脉弦数。

辅助检查：血常规：无异常。甲功五项均无异常。彩超提示：双侧叶多发腺瘤。针刺细胞学穿刺：甲状腺腺瘤。

西医诊断：甲状腺腺瘤

中医诊断：肉瘿病

辨证：痰瘀互结，气机郁滞证

治法：化痰祛瘀，佐以理气解郁

方药：

半夏10g、浙贝10g、牡蛎30g、桃仁 9g、川芎 9g、郁金 15g、白术 15g、茯苓12g、陈皮6g、香附9g、升麻 6g、柴胡9g、青皮9g、夏枯草12g。

水煎取汁400ml，日一剂，早晚2次温服，共20剂。

2016年2月1日二诊，经上述治疗后，患者自觉颈部肿物较前变软，仍有憋气，胁肋胀满有所改善，纳可，大便不成形。查：一般情况好，无突眼和手颤，甲状腺II度肿大，质韧，结节稍小、变软。舌质暗红，苔薄白，脉弦。原方加木香10g，30剂。

2016年3月3日三诊，患者诉颈部梗塞感、憋气感基本消失，无其他主诉不适。查：甲状腺I度肿大，质地较前变软，舌质暗红，苔薄白，脉弦。原方去青皮、柴胡，加山慈姑9g，30剂。

2016年3月30日四诊，患者无明显不适，复查彩超示双侧叶较大结节均缩小50％。7月30日方继服，30剂。

 后患者未再来诊。半年后电话随访，诉甲状腺无肿大，结节缩小至原来1/4大小。

按：本例病案为一男性老年患者，以“颈前肿大2年余，加重1月”为主诉，结合病史、症状、体征及辅助检查，西医诊断为甲状腺腺瘤，中医诊断为肉瘿病。患者患病日久，湿瘀阻络，复又情志不畅，肝郁气滞，气机运行不畅，湿聚为痰，湿、瘀、痰、气相互胶结，阻于颈部，肝失调达，气机郁滞，故感吞咽梗阻、憋气、胸胁胀满。结合舌、脉、症，故辨证为痰瘀互结、气机郁滞证，治疗当化痰祛瘀、佐以理气解郁。故在原方基础上加柴胡、青皮、夏枯草以加强理气解郁、化痰散结之效。二诊患者诸症好转，加用木香以醒脾理气。三诊时已无明显不适，去掉破气的青皮、柴胡，加入化痰散结的山慈菇后，成效显著。

病案2

罗某，女，46岁，2015年4月12日初诊。

主诉：颈右侧肿块3个月，肿痛约10余天

患者于3个月前无意中发现颈前右侧肿块，触摸无疼痛，皮色正 常，至当地医院就诊，考虑为甲状腺腺瘤，建议手术治疗。患者因不愿手术而拒绝。10天前，肿块突然增大，质地硬韧，胀痛，伴有心烦易怒、失眠多梦、口干口苦、手抖等症状。自行服用抗生素后无效果。现主症：甲状腺肿物，压痛，活动。查：颈前右侧甲状腺区域内触及圆形肿块，约为3.0c m ×3.0cm，压痛明显，质地坚韧，表面光滑，与皮肤无粘连，肿块能随吞咽而上下活动。颈部淋巴结未及明显肿大。舌质红，苔黄，脉弦数。

辅助检查：彩超：右侧甲状腺囊腺瘤。甲状腺功能五项示甲亢。

西医诊断：甲状腺腺瘤，合并甲亢

中医诊断：肉瘿病  

辨证：痰瘀互结，肝经蕴热证

治法：化痰祛瘀，佐以清肝泻热

方药：

半夏10g、浙贝10g、牡蛎30g、桃仁 9g、川芎 9g、郁金 15g、白术 15g、茯苓12g、陈皮6g、香附9g、丹皮12g、栀子10g、皂角刺9g，水煎取汁400ml，日一剂，早晚2次温服，共14剂。嘱患者保持心情舒畅，勿动怒。

2015年4月26日二诊：自觉颈部肿物胀痛减轻，口干口苦、易怒、手抖等症状减轻，仍感心烦、失眠多梦，苔脉同前。查体：甲状腺肿块大小无明显变化，质地较前稍软，压痛减轻。原方继服14剂。

2015年5月7日三诊：情绪平和，口干口苦、易怒、手抖、心烦、失眠多梦等症基本消失，颈前肿块缩小，无明显疼痛，余无不适。舌淡红，苔薄，脉弦。查体：甲状腺肿块缩小变软，无压痛。上方去丹皮、栀子，加海藻15g、昆布15g，继服14剂。

2015年5月21四诊：稍感乏力， 睡眠可，二便正常，舌淡红，苔薄，脉弦。查体：甲状腺肿块明显缩小，彩超示：右侧甲状腺肿块1.5c m ×1.5cm。上方去皂角刺，加白芍12g，14剂。

2015年6月5日五诊：无明显不适主诉，查体：甲状腺未及明显肿块。彩超示右侧甲状腺结节，大小约0.5cm ×0.5cm，守原方继服1 4剂。

2015年6月19日六诊：无不适主诉，颈部外观正常，甲状腺未及肿块。原方继服14剂。

2015年7月3日七诊：无不适主诉，查体无异常，彩超示甲状腺未见明显异常。 随访至今未复发。

    按：患者中青年女性，以“颈右侧肿块3个月，肿痛约10余天”为主诉，查体甲状腺肿块，随吞咽上下活动，结合病史、辅助检查，西医诊断：甲状腺腺瘤，中医诊断：肉瘿病。患者患病日久，痰瘀互结，又复情志不畅，肝郁化火，煎灼津液，炼液为痰，痰、瘀、火互结，阻滞经络，经络不通，故肿块突然肿大疼痛。结合舌、脉、证，故辨证为痰瘀互结、肝经蕴热证，治疗当化痰祛瘀，佐以清肝泄热。故在基础方基础上去升麻加丹皮、栀子以泄肝热，皂角刺以软坚散结。二诊诸症减轻，方药对症，原方继服。三诊肝经蕴热症状明显消失，故去丹皮、栀子，加海藻、昆布以加强化瘀散结之力。此后按症调理而愈。

病案3

宁某，女，44岁，2017年2月9日初诊。

主诉：颈前肿块约3年余

患者约3年前突感颈前肿大，疼痛，吞咽时疼痛加重，无发热，无吞咽困难。至医院就诊，经检查诊断为甲状腺囊腺瘤，建议患者手术治疗。患者因惧怕手术而拒绝。后在当地中医院服用中药汤剂治疗，肿块缩小，无疼痛。患者后未再诊治。颈前肿块亦未再生长。现主症：颈前肿块，随吞咽上下活动，无疼痛，不发热。查:甲状腺左叶可及一肿物，约直径1.5cm，质偏硬，无压痛，随吞咽上下活动，锁骨上窝未及明显肿大淋巴结。舌淡紫，苔腻，脉弦涩。

 辅助检查：甲状腺彩超：甲状腺囊腺瘤。

西医诊断：甲状腺腺瘤

中医诊断：肉瘿病

辨证：痰瘀互结证

治法:活血祛瘀，化痰散结

方药：

半夏10g、浙贝10g、牡蛎30g、桃仁 9g、川芎 9g、郁金 15g、白术 15g、茯苓12g、陈皮6g、香附9g、升麻 6g、皂角刺10g、三棱9g。

水煎取汁400ml，每日一剂，分早晚2次温服。7剂。

2017年2月16日二诊，服用上药后，颈前肿块无变化。上方加莪术9g，15剂。

2017年3月4日三诊，经上述治疗，肿块变软，大小变化不明显，上方继服20剂。

2017年3月24日四诊，肿块变软变平。彩超示肿块直径约1.2cm，内部囊液吸收。治疗有效，上方继服，20剂。

2017年4月14日五诊，颈前肿块较前明显缩小，约直径0.8cm，质软。舌淡红，苔薄，脉弦。原方继服20剂。

此后以基本方加减治疗。

2017年5月28日末诊，颈前未扪及明显肿块，舌淡红，苔薄，脉弦。甲状腺彩超示甲状腺小结节，直径约0.2cm,予以基本方巩固服用1月。

半年后随访，甲状腺无异常。

按：患者以“颈前肿块约3年余”为主诉，结合病史、查体及甲状腺彩超，西医诊断甲状腺腺瘤，中医诊断肉瘿病。患者平素饮食不节，损伤脾胃，水谷不运、精微不纳、水湿不行，则痰浊凝聚。痰浊之邪阻滞脉络，日久气血运行不畅，血滞为瘀，痰浊与瘀血相搏结，循经阻于颈前而结块，故见肿块质地韧硬，舌淡紫，苔腻，脉弦涩，故中医辨证为痰瘀互结证，治疗当活血祛瘀，化痰散结。患者病程日久，久病成瘀，故治疗时当重视活血。故初诊时在基本方基础上加皂角刺以消肿、三棱以加强活血之力。二诊肿块无明显变化，考虑病重药轻，故加莪术活血化瘀。三诊时肿块质地稍变软，表明治疗有效，故不调整处方，而以原方继服。四诊、五诊疗效明显，原方继用。此后经基本方加减而痊愈。