结节性甲状腺肿

结节性甲状腺肿是由于缺碘，致甲状腺肿物质以及甲状腺激素合成障碍等因素引起的甲状腺持续性肿大。临床以甲状腺肿大、随吞咽上下移动为特征。相当于中医学中的“气瘿”。

一、诊断依据

（一）临床表现

本病好发于青年，女性略高于男性。初起全身症状不明显，颈前呈弥漫性肿大。肿势逐渐增加，边界不清，皮色如常，按之绵软，无压痛。有的肿胀过大而下垂，自觉沉重感，随喜怒而消长。进一步发展则气管、食管、血管、神经等，产生相应症状。如压迫气管，则产生呼吸困难、喘鸣等；压迫食管，则引起吞咽不适感，但无食道梗阻症状等。囊肿样变结节可合并囊内出血。

（二）辅助检查

放射性核素检查：摄¹³¹I率增高，高峰常在24小时或24小时后出现。

核素显像：甲状腺弥漫性增大，早期放射性均匀，结节性甲状腺肿放射性分布常不均匀，甚或呈现斑片状稀疏。

X线检查：颈部软组织肿大，部分见甲状腺钙化影。巨大甲状腺肿可见气管移位、弯曲、狭窄及气管软化，胸骨后甲状腺肿可见纵隔增宽。

B超：声像图上两侧叶不规则增大且不对称，其内可见多个结节，弥漫分布于甲状腺内，结节边界清，大小不一，回声强弱不等，光点粗细不均，缺乏血流信号。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

      对于甲状腺疾病，早在战国时期便有记载，但由于生理解剖的局限性，无法给予其类似现代医学的命名，一般将其归属于“瘿病”或“肉瘿”或“瘿瘤”等范畴。《神农本草经》有最早的关于瘿病治疗的记载，如“海藻苦寒，主瘿瘤气，颈下核”。晋代葛洪在《肘后备急方》中亦提出用昆布、海藻治疗瘿病，同时期的《小品方》记载“治瘿瘤诸瘿，昆布丸方”。如《诸病源候论·瘿候》载：“瘿者，由忧患气结所生……搏颈下而成之”，并首次对瘿进行分类，分成血瘿、肉瘿、气瘿三类，还提出了相应的治法：“有血瘿，可破之；有肉瘿，可割之；有气瘿，可具针之”，说明当时瘿病治疗已有外科手术和针灸治疗。唐代对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当的认识。王煮所著的《外台秘要》则进行更详细的论述，总共有“瘿病方一十八首”、“气瘿方一十首”、“五瘿方八首”、“灸瘿法一十三首”和“瘤方三首”五篇专篇论述瘿病，其中用海藻、昆布或羊靥、鹿靥的方剂超过30首。宋代《圣济总录》言：“瘿病，妇人多有之，缘忧蠢有甚于男子也”，提出本病发生有性别之分。《三因极一病症方论·瘿瘤证治》云：“此乃因喜怒忧思有所郁而成也”、“随忧愁消长”，指出情志致病。严用和在《济生方》称“大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”，阐述了气瘿病气血凝滞的病机基础。《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火、消瘿解”之功效，并记载可用黄药子酒治疗瘿病。明代陈实功在《外科正宗·瘿瘤论》里创制了海藻玉壶汤、十全流气饮等治疗方剂，主张散行气血、祛痰顺气、补肾气、活血消坚。《杂病源流犀烛》中阐述道：“盖人怒动肝邪，血捆筋李，又或外邪搏击，故成此二证（瘿瘤）。惟忧差耗伤也肺，故瘿多着颈项及肩。惟有所劳欲，邪乘经气之虚而住留，故瘤随处皆有”，提出内伤与外邪共同致病。除了药物治疗之外，古代医家还尝试进行手术治疗，《三国志·魏略》所载：“自愿令医割治，十人割瘿九人死。”后宋代将瘿分为五类，皆强调不可妄施手术。以上可以看出，古代各医家治疗法则，多以理气解郁，活血化瘀，化痰软坚为治疗法则。对含碘类植物与动物甲状腺的应用较为广泛，手术发展局限。现代中医对本病的病因病机进行了更为深入和系统的研究。边杰认为结甲属于“气瘿”范畴，他指出情志不畅，忧郁恚怒，致肝郁气滞，肝木乘土，脾失健运，水液布化失司，痰气互结， 循经上行，结于喉结之处，故而发为本病。张洪海等认为结甲经早期气滞痰凝，日久转为瘿络瘀阻，气、痰、瘀化热伤阴，耗伤正气。因此应以固本软坚、化痰散结为治则，适当予以清热养阴，如此治疗气阴两虚型结甲患者，疗效显著。蒋红玉等以内服中药化瘤汤为主，加局部外敷化瘤膏，对气滞痰凝、痰瘀互结等不同证型辩证施治，并与小剂量甲状腺素治疗比较，其结果显示：总有效率治疗组高于对照组。

（二）守正创新

葛建立教授认为，气瘿病之病机在于“痰瘀互结”。葛建立教授若情志所伤，疏泄失职，肝气郁结，气郁生痰，痰气结于颈下而成瘿。气为痰滞，痰因气结，如此互为因果，则瘿瘤渐大。“气行则血行”，气滞则血行不畅，日久入络，瘀血内停，痰气与瘀血纠结形成结节。故考虑本病的关键病机为“痰瘀互结”。

葛建立教授认为，气瘿病关键病机为“痰瘀互结”，又因“气为血之帅”，痰、瘀的形成，与气机郁滞关系密切。则治疗时，当以化痰祛瘀为治疗大法，辅以理气之品。基于此，制定以下方药治疗本病：半夏10g、海藻15g、昆布10g、牡蛎30g、莪术9g、川芎10g、郁金10g、陈皮9g、枳壳10g、香附9g、夏枯草12g、黄药子10g。水煎取汁400ml，每日一剂，分早晚2次温服。

葛建立教授指出，治疗本病时，当抓住关键病机，将辨证与辩症相结合，如此方能药到病除。如颈前肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷喜太息，或胸胁窜痛，病情波动与情绪有关，舌淡，苔薄白，脉弦，当适当选用柴胡、青皮等；若颈前肿块，质地较硬，或伴结节，经久难消，舌淡红，苔薄白，脉弦涩，当配伍三棱、丹参、露蜂房、桃仁、红花以增强活血软坚之力；若瘿肿或大或小，质软，起病缓，心悸不宁、心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数，当去莪术，伍以黄芪、生地、麦冬、五味子、酸枣仁等益气养阴。本病病程较长，临床可见不同兼症，当据病情配伍相应药物。如纳差、便溏者，加白术、茯苓、山药、麦芽等；若见耳鸣、腰膝酸软者，酌加龟板、桑寄生、牛膝、菟丝子等；咽部不适，加桔梗、牛蒡子、木蝴蝶、射干利咽消肿；若多食易饥，加生石膏、知母。

三、病案举隅

病案1

刘某，女，41岁，2014年2月3日初诊。

主诉：颈前肿大2个月

患者约于2个月前无意中发现颈前肿大，无疼痛，不发热，无声音嘶哑。至当地医院就诊，查甲状腺功能无异常，彩超示结节性甲状腺肿。建议患者手术治疗，患者因惧怕手术而拒绝。后至它院就诊，服用中药汤剂及中成药（具体药名及剂量不详）至今，感疗效不明显。现主症：颈前肿大，无疼痛，不发热，纳可，寐欠安，二便条。查：甲状腺右叶肿大，质地较硬，未及明显肿块，双侧锁骨上窝未及明显肿大淋巴结。舌淡红，苔薄白，脉弦涩。

辅助检查：B超：结节性甲状腺肿。

甲状腺功能：无异常

西医诊断：结节性甲状腺肿

中医诊断：气瘿病

辩证：痰瘀互结证

治法：化痰祛瘀

方药：

半夏10g、海藻15g、昆布10g、牡蛎30g、莪术9g、川芎10g、郁金10g、陈皮9g、枳壳10g、香附9g、夏枯草12g、黄药子10g、三棱9g、丹参9g。

水煎取汁400ml，每日一剂，分早晚2次温服。10剂。

2014年2月13日二诊，患者服药后，感颈前肿物变化不明显，上方加桃仁9g，15剂。

2014年3月2日三诊，经上述治疗后，感颈前肿物缩小。查体：肿大之甲状腺较前缩小、变软，无疼痛，舌淡红，苔薄白，脉弦涩。治疗有效，继续上方治疗，20剂。

2014年3月22日四诊，肿大甲状腺缩小，诉咽部如有物阻。上方加木蝴蝶9g。20剂。

2014年4月13日五诊，甲状腺无肿大，未诉其它不适。彩超甲状腺无异常。予以基本方巩固服用14剂。

半年后随访，患者甲状腺无异常。

按：患者以“颈前肿大2个月”为主诉，结合病史、症状、体征及辅助检查，西医诊断为结节性甲状腺肿，中医诊断为气瘿病。患者痰瘀互结，阻滞经络，循经发于颈部而为瘿肿，病久入络，瘀阻更甚，故见患部较硬。结合舌、脉、症，故辩证为痰瘀互结证，治疗当化痰祛瘀。故初诊在基本方基础上加三棱、丹参以增强活血软坚之力。二诊，症状缓解不明显，考虑病重药轻，故加桃仁以加强活血化瘀之力。三诊，症状缓解明显，效不更方，继续原方治疗。四诊，感咽部不适，予以木蝴蝶以利咽。

病案2

吴某，男，51岁，2015年10月11日初诊。

主诉：甲状腺肿大3月余

患者约3个多月前发现右侧甲状腺肿大，无疼痛，不发热。在诊所服用中药汤剂1月，疗效不明显。后至当地医院就诊，经检查后考虑为结节性甲状腺肿，建议手术治疗，患者拒绝。自行服用中成药（具体药名不详）约1月余，甲状腺缩小不明显。现主症：甲状腺右叶肿大，质软，无压痛，随吞咽上下活动，伴心悸不宁、口干，多汗，倦怠乏力。舌红，苔少，脉细涩。

辅助检查：甲状腺功能：无异常。彩超：结节性甲状腺肿。

西医诊断：结节性甲状腺肿

中医诊断：气瘿病

辩证：痰瘀互结，气阴两虚证

治法：化痰祛瘀，佐以益气养阴

方药：

半夏10g、海藻15g、昆布10g、牡蛎30g、川芎10g、郁金10g、陈皮9g、枳壳10g、香附9g、夏枯草12g、黄药子10g、黄芪30g、五味子10g。

水煎取汁400ml，每日一剂，分早晚2次温服。10剂。

 2015年10月21日二诊，诉口干、多汗减轻，仍有心悸、倦怠乏力，肿大甲状腺变化不明显，上方加党参20g，15剂。

 2015年11月06日三诊，心悸、乏力减轻，口干、多汗明显减轻，甲状腺缩小。舌淡红，苔薄，脉弦细。上方继服，20剂。

 2015年11月26日四诊，肿大甲状腺明显缩小，心悸、乏力不明显，未诉口干、多汗。舌淡红，苔薄白，脉弦。上方去五味子，加海浮石12g，20剂。

 2015年12月16日末诊，诸症皆无。予以基本方巩固10剂。

三月后随访，患者无不适，甲状腺无异常。

按：患者以“甲状腺肿大3月余”为主诉，结合病史、症状、体征及实验室检查，西医诊断为结节性甲状腺肿，中医诊断为气瘿病。患者患病日久，脾气亏虚，运化失职，阴液不足，心失濡养而心悸，津不上承故口干，气虚，阴液失于固摄故多汗，结合舌、脉，辩证为痰瘀互结、气阴两虚证，治疗当化痰祛瘀，佐以益气养阴。故初诊时原方去破气之莪术，加黄芪、五味子以益气滋阴敛汗。二诊加党参以增强健脾益气之力。三诊诸症减轻，故不更方。四诊肿大甲状腺明显缩小，心悸、乏力不明显，去敛汗之五味子，加海浮石以化痰。

病案3

田某，女，38岁，2015年5月18日初诊。

主诉：颈前肿胀1月余

患者1个多月前因家庭琐事而暴怒，之后感颈前肿大，胀满不适，无疼痛，不发热。当地医院查甲状腺功能正常，彩超示结节性甲状腺肿。予以中成药及中药汤剂口服1月，效果不明显。现主症：颈前肿块，质软，无压痛，喜太息，胸胁部胀闷不适，纳差，小便可，大便溏，时感腰膝酸软。查：甲状腺肿大，质软，无疼痛。舌淡红，苔薄，脉弦数。

辅助检查：甲状腺功能正常，彩超示结节性甲状腺肿。

西医诊断：结节性甲状腺肿

中医诊断：气瘿病

辩证：痰瘀互结，肝气郁结证

治法：化痰祛瘀，佐以疏肝理气

方药：

半夏10g、海藻15g、昆布10g、牡蛎30g、莪术9g、川芎10g、郁金10g、陈皮9g、枳壳10g、香附9g、夏枯草12g、黄药子10g、青皮9g、茯苓15g、麦芽15g。

水煎取汁400ml，每日一剂，分早晚2次温服。10剂。

2015年5月28日二诊，甲状腺无明显变化，胸胁部胀闷明显减轻，仍便溏、纳差、腰酸不适，上方去青皮，加桑寄生15g，20剂。

2015年6月18日三诊，肿大甲状腺缩小，纳差、便溏明显减轻，腰酸较前好转，无胸胁部胀闷，上方去麦芽，加菟丝子10g，20剂。

2015年7月8日末诊，甲状腺基本恢复正常大小，腰酸明显减轻，纳可，二便调，上方继服20剂巩固疗效。

半年后随访，患者一切正常。

按：患者以“颈前肿胀1月余”为主诉，结合病史、症状、体征及辅助检查，西医诊断：结节性甲状腺肿，中医诊断：气瘿病。患者情志抑郁，水湿不行为痰，血液运行不畅为瘀，痰瘀互结，阻于颈部而发病。肝失调达，气机郁滞，故喜太息、胸胁部胀闷不适；肝木横克脾土，脾失健运，运化失司，故纳差、便溏。结合舌、脉，中医辨证为痰瘀互结、肝气郁结证，治疗当化痰祛瘀，佐以疏肝理气。“急则治其表”，当优先解决胸胁部胀闷不适。故初诊时基本方基础上加青皮以加强理气之力、茯苓、麦芽以健脾利湿。二诊胸胁部胀闷明显减轻，仍有便溏、纳差、腰酸不适，此时可减少理气之青皮，加桑寄生以补肾。三诊，诸症减轻，故去麦芽，加菟丝子以增强补肾之力。末诊诸症基本消失，故以三诊方巩固疗效。