乳腺癌

乳腺癌又名乳癌或乳房癌，是发源于乳腺导管和小叶上皮组织的恶性肿瘤，为女性最常见的恶性肿瘤之一。多发于40-60岁女性。临床特点：乳房部单发肿块，质地坚硬，表面不光滑，推之难移，溃后状如岩穴，或凸似泛莲或菜花。属中医学中“乳岩”、“乳石”、“乳石痈”、“石榴翻花”等。

一、诊断依据

（一）临床表现

    多见于40～60岁女性．男性少见。

    早期乳房出现无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，表面不光滑，不易推动，常与皮肤黏连，出现病灶中心酒窝征，个别可伴乳头溢液。

    后期随着肿块逐新增大，可产生不同程度疼痛，皮肤可呈橘皮样改变；乳头内缩或抬高。

    晚期，乳房肿块色红高突,溃烂后疮口边缘不整齐，中央凹陷似岩穴，有时外翻似菜花，时渗紫红血水，疼痛明显。

（二）辅助检查

1．钼靶x线摄片：可见致密的肿块阴影，范围比实际触诊要小，形状不规则，边缘呈现毛刺状，密度不均匀，可有细小成堆的钙化点，常伴血管影增多增粗，乳头回缩，乳房皮肤增厚或凹陷。

2．B超检查：可见实质性占位病变，形状不规则，边缘不齐，光点不均匀，血流丰富。

3．病理切片检查：可作为确诊的依据。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

关于乳岩的早期表现，《诸病源候论•乳石痈候》云：“石痈之状，微强不甚大，不赤微痛热……但结核如石。”又云：“不痛者……其肿结……至牢有根，核皮相亲。”有助于对乳腺癌的早期诊断。宋代《卫济宝书》首次用“喦”字，谓“ 喦疾初发，却无头绪，只是肉热痛”，“乳癌……四十岁以上愈四五，若腐漏者三年死。”以凹凸不平像岩石来形容，并说明证候和预后。《妇人大全良方》论述乳癌的病名，认为皆属肝脾郁怒所致。《张氏医通》指出“乳岩属肝脾二脏久郁，气血亏损”。治法有内服外敷和开刀。《景岳全书》介绍了乳岩形成的原因，认为本病不宜攻伐而应以补益气血为主，兼以解表散邪，疏肝清热，晚期当以归脾汤等药内服。薛己在其所著《女科撮要》中提出本病应以“补法”为主，并提出“大抵男子多由房劳，耗伤肝肾”的观点，认识到此病男女皆可得之。顾世澄在《疡医大全》中，认识到乳岩病非是毒邪集聚，乃为气血大亏：“今既阴虚而成岩，又因岩而败毒，不亦益虚其虚乎? 治法必大补气血，以生其精，不必泄毒。”明确了大补气血的治疗理论，提出勿用攻伐之剂，其中详细地介绍了男子患本病的病因病机，有“内消乳岩、乳癖奇方”记载，以活壁虎吞服、生蟹壳炒脆研末服用等散结；夏枯草、蒲公英、金银花、漏芦、山茨茹、雄鼠粪、川贝母等制“消乳岩丸方”。高秉钧在《疡科心得集》指出“夫乳岩之起也，由于忧郁思虑积想在心，所愿不遂，肝脾气逆，以致经络痞塞，结聚成核。”治法仍以补益气血为主，让其“静心静养，无挂无碍，不必勉治”。傅青主用益气养荣汤加归脾汤治疗乳岩初起，“．．．．．．间可内消；若用行气破血之剂，速亡甚矣。”若非早期，则更强调扶正、调肝脾的重要性。通过疏肝健脾、益气养血、调摄情志饮食，以延缓症状，延长生命。陈实功《外科正宗》叙述了乳癌早、中、晚期的演变过程中的症状与体征，并提出病因病机为“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得不志者，致经络痞涩，聚结成核。”且病久可致气血亏损，认为“．．．．．．名曰乳岩。凡犯此者，百人百必死。如此症知觉若早，只可清肝解郁汤或益气养荣汤，患者再加清心静养、无挂无碍，服药调理只可苟延岁月。”古代医家们使用软坚散结、清热解毒之法以期消散，而在《外科证治全生集》中，王维德则认为乳癌是由于“阴寒结痰”所致，故主张选用“阳和汤”阳和通腠，温补气血以散乳中寒痰。现代医家对于乳岩病也提出了自己的看法。林丽珠认为阳气亏虚，痰凝于内，气血运行不畅，瘀血乃生，与痰相结客于乳方是乳腺癌发生的内因和根本。林洪生认为根据乳腺癌不同治疗阶段采用不同治法的原则来确定中药的分阶段治疗原则；治疗时调肝健脾，培补正气之法应该贯穿中医药治疗乳腺癌疾病的始终。楼丽华认为，乳腺癌的发生与正气不足，邪毒滞留有关。晚期乳腺癌治疗应以扶正固本为主，通过益气健脾、补益气血、祛湿和胃的扶正方法，可以达到恢复脏腑经络功能平衡，调动机体抗病能力，调整机体免疫功能以抗病的作用。

（二）守正创新

葛建立教授认为乳岩的产生与六淫邪毒、痰、瘀有密切的关系。他指出，六淫乘虚内侵，毒邪内蕴，与痰瘀互结于乳络。机体气血津液的运行异常都可导致浊毒的产生。患者饮食不节，或七情内伤，致肝脾气逆，肝郁则气血凝滞，脾失健运，不能运化水湿，内生痰浊，痰浊凝滞经脉，不得排泄，日久酝酿成毒，而为浊毒，阻碍气血运行，久则血瘀，浊毒与瘀血相搏结，泛于体内，相互影响，久蕴不解形成“癌毒”，循经滞于乳络，日久结块，则成乳岩。故初起见无痛性结节，或硬，或坚硬如岩，推之不移；晚期阳气亏虚，痰凝于内，在中晚期常会出现恶病质，可见食欲不振、消瘦、乏力、贫血及发热等。故乳岩的发病与外感邪毒、痰、癌毒密切相关，而这些病因与机体内“浊毒”的产生密切相关。金匮要略心典》曰：“毒，邪气蕴结不解之谓”，故乳岩的关键病机为“痰瘀毒蕴”。

基于“痰瘀毒蕴”为乳岩病的关键病机，葛建立教授制定“化痰祛瘀解毒”为治疗乳岩病的基本大法，并运用以下方剂治疗本病：法半夏 10g、山慈姑6g、瓜蒌12g、川芎10g、郁金10g、当归12g、茯苓15g、白术12g、焦麦芽20g、陈皮9g、川朴10g、白花蛇舌草20g、半枝莲10g。水煎取汁400ml，每日一剂，分早晚2次温服。

葛建立教授认为“辨证论治”是中医治疗乳腺癌的优势所在，也是取得疗效的关键。因此，常随证作以下加减。乳房肿块皮色不变，质硬，边界不清，伴情志抑郁或急躁易怒，胸胁胀闷，或经前乳房肿胀或少腹不适，苔薄，脉弦，则为肝气郁结，当去白术，酌加柴胡、青皮、丹皮、栀子、佛手等药。若乳房肿块，质地坚硬，表面不光滑，月经紊乱，经前乳胀，经后消失，或腰膝酸软，烦劳、口干咽燥，为肝肾不足，可酌加枸杞子、龟板、女贞子等。乳房肿块，溃后坚硬，渗流血水，不痛或剧痛，精神不振，面色苍白，食少，心悸，舌紫有瘀斑，苔黄，脉弱，为正虚毒恋，当去郁金、川芎，加山药、白芍等以益气养血。若乳房肿块，质地坚硬，红肿疼痛，心烦口渴，小便黄少，大便干结，舌暗红，苔黄腻，脉弦数，属热邪炽盛，当去茯苓、白术、川芎，选加金银花、蒲公英、紫花地丁、野菊花、赤芍等。葛建立教授还重视随症加减：若伴夜寐不宁者，常配伍酸枣仁、夜交藤、炙远志、灵磁石等。若大便秘结，酌配瓜蒌仁、火麻仁、熟地黄、肉苁蓉、锁阳。若恶心、呕吐显著者，常配伍佛手、紫苏梗等，以理气和胃，降逆止呕。若伴大便溏稀，舌质淡胖边有齿痕者，则伍以苍术、生薏苡仁、淮山药、太子参、制黄精等。若伴心慌不适，配伍黄连、丹参。若伴头昏者，配伍潼白蒺藜、天麻、钩藤。肿物日久难消，可加牡蛎。

葛建立教授还重视外治，常在本病热毒炽盛时，于患部外敷我院自制膏药金黄膏以清热解毒。

三、病案举隅

病案1

余某，女，66岁，2019年4月7日初诊。

主诉：左乳癌术后近8 年，左胸部肿块4个月。

患者约8年前因右乳肿物而行手术治疗，术后病理示：乳腺癌（口诉，未见病理报告单），未予放化疗及内分泌治疗。术后规律复查。约4个月前，发现左胸部肿物，约黄豆大小，质地坚硬，不疼痛，无发热。当时未予重视。后感肿物渐大，左臂活动受限，遂至当地医院就诊，肿物穿刺示乳腺癌，建议患者手术治疗。患者及家属拒绝，手术，要求中医治疗。现主症：左胸部肿物，质硬，不活动，左臂红肿，活动受限，精神食欲一般，口干欲饮，大便干结。查：左胸部可及一肿物，大小约4cm×3cm，高出皮肤，质地坚硬，与皮肤粘连，边界欠清，表面不光滑，表面皮肤发红，压痛（+）。左臂不能上举，左臂红肿明显，皮肤光亮。舌红，苔黄腻，脉弦数。

辅助检查：针吸细胞学检查：乳腺癌。

西医诊断：乳腺癌

中医诊断：乳岩病

辨证：痰瘀毒蕴，热邪炽盛证

治法：化痰祛瘀解毒，佐以清热

方药：

半夏 10g、山慈姑6g、瓜蒌12g、郁金10g、当归12g、焦麦芽20g、陈皮9g、川朴10g、白花蛇舌草20g、半枝莲10g、金银花12g，蒲公英30g、紫花地丁30g。

水煎取汁400ml，每日一剂，分早晚2次温服。10剂。红肿部分予以金黄膏外敷。

2019年4月17日二诊，患部肿物、左臂红肿稍减，压痛减轻，大便较前好转，舌红，苔黄，脉弦数。上方治疗有效，继续原方服用，15剂。继续外敷金黄膏。

2019年5月3日三诊，左胸肿物稍小，压痛不明显，左臂红肿较前好转，左臂活动较前好转。上方去金银花、紫花地丁，加茯苓15g、白术10g，20剂。继续予以金黄膏外敷。

2019年5月23日四诊，左胸肿物缩小约30%，左臂红肿减轻，舌淡红，苔薄，脉弦。上方加牡蛎30g，金黄膏外敷患处。20剂。

患者服药2月余，肿块缩小50%，红肿消退，疼痛消失，手臂水肿减轻，可以轻松上举，现仍坚持间断服药巩固。

按：患者以“左乳癌术后近8 年，左胸部肿块4个月”为主诉，结合病史、症状、体征及实验室检查，西医诊断：乳腺癌，中医诊断：乳岩病。患者患病日久，痰瘀与毒邪搏结，日久化热，热毒炽盛，煎灼血脉，故见左胸肿物压痛、左臂红肿光亮，结合舌、脉，故辨证为痰瘀毒蕴、热邪炽盛证，治疗当化痰祛瘀解毒，佐以清热。故初诊时去补益之茯苓、白术及川芎，以防助邪之势，加金银花、蒲公英、紫花地丁内服及金黄膏外用，以加强清热之力。二诊诸症稍减轻，治疗有效，故不更方。三诊热邪明显消散，去金银花、紫花地丁，加茯苓、白术健脾以加强祛邪之力。四诊诸症明显减轻，唯肿物难消，故加牡蛎以软坚。此后患者间断服药，病情稳定。

病案2

萧某，女，７7岁，2014年3月5日初诊。

主诉：左乳肿物1月余

患者约于1个月前感左乳疼痛不适，并扪及一肿物。在当地医院经穿刺细胞学诊断：左乳癌，建议放疗，家属考虑年纪大，要求中药治疗。现主症：轮椅推入，左乳轻微疼痛感，胁肋部胀满不适，精神差，乏力，纳差，二便尚调，夜寐欠佳，查体：左乳房外下扪及肿块，直径约2.0ｃｍ，质硬固定。舌淡红，苔薄，脉弦。

辅助检查：针吸细胞学检查：左乳癌。

西医诊断：乳腺癌

中医诊断：乳岩病

辨证：痰瘀毒蕴，肝气郁结证

治法：化痰祛瘀解毒，佐以疏肝

方药：

半夏 10g、山慈姑6g、瓜蒌12g、川芎10g、郁金10g、当归12g、茯苓15g、焦麦芽20g、陈皮9g、川朴10g、白花蛇舌草20g、半枝莲10g、柴胡9g、青皮9g、酸枣仁10ｇ。

水煎取汁400ml，每日一剂，分早晚2次温服。15剂。

2014年3月15日二诊，精神转振，胀满不适明显减轻，夜寐好转，肿块缩小。上方去青皮，15剂。

此后以上方加减调理。

2014年5月28日四诊，患者能搀扶行走，精神好，胃纳眠可，二便调。以基本方加山药20g、白芍10g服用。20剂。

2014年06月17日五诊，左乳肿块１ｃｍ，左腋下淋巴结1.5ｃｍ，左乳微痛，易疲劳，易呛咳，大便稍难，纳可，走路不稳，未坐轮椅。舌暗红，苔薄黄，脉弦缓。故5月28日方加蒲公英30ｇ。15剂。

2014年7月4日六诊，左乳痛减，眩晕，胸闷，腰痛，左乳肿块直径约1.5ｃｍ，左腋下淋巴结1.5ｃｍ，余症同前，脉细弦， 基本方加石见穿10ｇ、蒲公英30g。12剂。

2015年7月17日复诊：查左乳肿块直径约1.0ｃｍ，轻压痛，左腋下淋巴结同前，大便难解，精神可，余症同前，苔脉同前，效不更方。

经中药治疗１年余。至2015年８月复诊左乳肿块已不能触及。按：患者以“左乳肿物1月余”为主诉，结合查体及细胞学检查，西医诊断乳腺癌，中医诊断乳岩病。患者高年女性，情志不畅，脾胃亦虚，易生痰湿，阻滞经络而成瘀，复与癌毒相搏结，经络阻塞而乳房结块。故中医辨证为痰瘀毒蕴、肝气郁结证，治疗当化痰祛瘀解毒，佐以疏肝。患者为老年人，因此更当注意扶正与祛邪的关系，既不宜单纯扶正而留邪，亦不可祛邪过度而伤正。初诊时患者肝郁症状明显，故去白术，加柴胡、青皮以疏肝解郁、酸枣仁以养心安神。二诊患者肝郁明显缓解，故去破气之青皮以防伤正。四诊患者因其体虚之象有减，故以基本方加白芍、山药以健脾养血。五诊患者兼症明显，考虑有毒邪化热之征，故加蒲公英以清热解毒。六诊在基本方基础上加石见穿、蒲公英以加强清热解毒之力。七诊治疗有效，效不更法，继续总原法治疗。通过扶正、祛邪治疗，肿瘤得以消退，患者一般情况也得改善。