乳腺纤维瘤

乳腺纤维瘤是由于乳腺组织和纤维结缔组织异常增生而成的一种乳腺良性肿瘤。临床以乳中结核、形如丸卵、表面光滑、推之可动为特点。多见于青年女性，以20～25岁青年女性患病率最高。相当于中医学的“乳核病”。

一、诊断依据

（一）临床表现

    本病在乳腺良性肿瘤中居首位。

乳房肿块：乳房内可触及卵圆形肿块，质地坚韧，表面光滑，边缘清楚，与皮肤及周围组织无粘连，活动度大，推动时可有弹跳感，无压痛。肿块多为单发性，也可多发。大小不等个别直径可超过10cm，称为巨纤维瘤。肿块一般无疼痛感，少数可有轻微胀痛，但与月经无关。一般生长缓慢，妊娠期可迅速增大，应排除恶变可能。

全身症状：多不明显，个别病人可有忧郁易怒、失眠多梦等症状。

纤维瘤很少发生恶变。但具有一定恶变的可能性，如巨纤维瘤可恶变成为分叶状肿瘤。

（二）辅助检查

1．B超检查：肿块边界清楚和完整，有一层光滑的包膜。内部回声分布均匀，后方回声多数增强。

2.钼靶X线摄片：可见边缘整齐的圆形或椭圆形致密肿块影，边缘清楚，四周可见透亮带，偶见规整粗大的钙化点。

3. 核磁：肿块轮廓清晰，信号强度随时间呈渐进型增强，强化方式由中心向外围扩散，呈离心样强化，边缘整齐。

4. CT：乳腺肿块边缘整齐，轮廓清晰，密度均匀，增强后呈中等程度强化。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

    乳核，也称“乳癖”、“乳中结核”等，以乳中结核、形如丸卵、表面光滑、推之可动为特点。在中医古籍中，并无乳腺纤维瘤病名记载，有关该病的论述散见于中医“奶栗”、“乳中结核”等章节中，记载较少。其最早记载见于《中藏经》，以后历代医家将本病归属于“乳癖”范畴。《外科正宗》所述“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”指出本病与情志关系密切。《张氏医通》指出：“乳岩属肝脾二藏久郁，气血亏损，故初起小核结于乳内，肉色如故，其人内热夜热，五心烦热，肢体倦瘦，月经不调，益气养营汤、加味逍遥散，多服渐散。气虚必大剂人参，专心久服，其核渐消。若服攻坚解毒，伤其正气，必致溃败”，说明肝脾二脏久郁，厥气火郁，气血亏损，乳核有发展为乳岩的可能，并列出了治疗方法。《外科心法要诀》云：“乳中结核梅李形，按之不移色不红，时时隐痛劳岩渐，证由肝脾郁结成”，顾世澄《疡医大全·乳痞门主论》引窦汉卿曰：“奶疬，是十六七岁女子经脉将行⋯⋯乳上只一核可治，若串成三、四核难治”，观察到本病亦有多发者；“乳内忽肿大如桃，又不疼，色亦不赤”，指出乳核可突然增大。《疡科心得集》专列“辨乳癖乳痰乳岩论”，云“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒为消长，此名乳癖⋯⋯”，可看做对乳腺纤维瘤的描述。《类症治裁》记载：“乳症多主肝胃心脾，以乳头属肝经，乳房属胃经，而心脾郁结，多见乳核、乳岩诸症。” 均说明若肝气郁滞，气不行血，致瘀血内停，与痰浊互结阻于乳络亦可产生本病。近代医者对乳腺纤维瘤病因病机的看法不尽相同。胡思荣等认为肝脾失调为本病发病原因，治以消痰祛湿、疏肝解郁为大法，软坚散结、祛瘀通络为其标，用软坚散结颗粒剂治疗本病。张长富从疏肝解郫、化痰祛瘀、散结消块理念出发，运用自拟乳舒胶囊（柴胡、白术、内金、乳香、玄参、天冬、夏枯草、山慈菇、土贝母、黄芪、丹参、莪术、水蛭、壁虎)治疗本病。田昌平等运用红金消结胶囊防止乳腺纤维瘤术后复发。均取得了一定疗效。

（二）守正创新

葛建立教授认为，乳核关键病机为“阳虚血瘀”。由于乳核患者多为青年女性，因经带胎产等生理因素的作用，大多素体肾阳不足。肾阳温养五脏六腑之阳，肾阳不足，温煦乏力，血得温则行，得寒则凝滞，瘀血日久，循足少阴肾经上贯肝膈，聚于乳房，导致乳络不通，乳房结块而发病。因此，本病病机关键为“阳虚血瘀”。

葛建立教授指出，乳癖病与乳核病病因相同，均为阳虚血瘀所致，所异者，在于体征、症状不同。乳腺增生以疼痛为主要就诊原因，乳房肿块表现不明显，而乳腺纤维瘤主要以乳房肿块为首发症状，患者主观症状不典型。在中医辨证时，二者均以肾阳不足、瘀血阻滞为关键病机，另外，肝郁、脾虚亦在本病的发病中起到了一定作用。故治疗时，选用以温肾活血为主，兼具疏肝健脾作用的调乳达泰方：菟丝子12g、锁阳9g、狗脊12g、鹿角胶12g、熟地9g、元胡12g、郁金12g、桃仁9g、莪术12g、青皮9g、川楝子12g、茯苓12g、白芍12g、浙贝母9g。方中菟丝子、锁阳、鹿角胶、狗脊温补肾阳，为君药；莪术、桃仁、郁金、元胡活血化瘀，青皮、川楝子疏肝理气，共为臣药；茯苓、白芍健脾养血，熟地兼有补肾和健脾，浙贝母化痰散结，共为佐药。水煎取汁400ml，每日一剂，分早晚2次温服。本方中，诸药合用，既可温肾活血，又能疏肝健脾、化痰散结。

葛建立教授指出，肾阳不足为本病基础，故治疗时温阳当贯穿疾病全程。乳核病除主症乳房肿块外，如：兼有胸胁胀满、胸闷叹息、舌淡红、苔薄白、脉弦者，酌加柴胡、佛手、栀子、陈皮等；若兼有乳房隐痛，月经延期、畏寒怕冷、腰膝酸软、小便清长、夜尿频多、带下色白质稀如水、舌质淡、苔薄白、脉沉缓者，配伍补骨脂、杜仲、牛膝；若兼有乳房隐痛、隐痛、面色少华、头昏乏力、月经不调，舌淡，苔薄白，脉弦细或脉细者，加当归、白术、山药等。若病程较久，肿块质韧难消者，可酌加皂角刺、山慈菇、煅牡蛎等。

三、病案举隅

病案1

杜某，女，23岁，2018年12月3日初诊。

主诉：乳房肿物反复发作约4年。

患者4年前，无意发现右乳肿物，如小枣大小，无疼痛，不发热，活动，遂于当地医院就诊，行手术切除肿物，术后病理示乳腺纤维瘤。后分别于20岁、21岁时，因乳房肿块两次手术治疗，共摘除如大枣、 蚕豆大小肿块10枚。术后经病理切片确诊为乳腺纤维瘤。今年11月再次发现双侧乳房肿块，因畏惧手术，在当地医院断续服药治疗，疗效不明显。近来因双侧乳房疼痛，经他人介绍来诊。伴乳房隐痛，月经延期量少、色紫暗夹带血块，畏寒怕冷，腰膝酸软、夜尿频多、带下色白质稀如水，面色晦暗，颜面多发黄褐斑块。现主症：双乳肿物，活动，无疼痛，不发热，纳可，寐安，二便正常。查：双侧乳房外上限均可触及多枚肿块，最大约2.0cm×1.5cm，质中偏硬，边界清楚，表面光滑， 活动度好，与周围组织无黏连，双腋下未及明显肿大淋巴结。舌质淡暗、苔薄白，脉沉涩。

辅助检查：彩超：双侧乳腺纤维瘤。针吸细胞学检查：乳腺纤维腺瘤。

西医诊断：乳腺纤维瘤

中医诊断：乳核病

辨证：阳虚血瘀证

治法：温肾活血，佐以散寒通络

方药：调乳达泰方加减

菟丝子12g、锁阳9g、狗脊12g、鹿角胶12g、熟地9g、元胡12g、郁金12g、桃仁9g、莪术12g、青皮9g、川楝子12g、茯苓12g、白芍12g、浙贝母9g、补骨脂12g、杜仲10g。

水煎取汁400ml，每日一剂，分2次温服，共10剂。

2018年12月13日二诊，夜尿次数减少，余症尚无明显变化。原方有效，继服14剂。

2018年12月27日三诊，乳房肿块变薄、缩小，乳房无疼痛，夜尿1-2次，月经来潮，色稍暗，血块较前减少，畏寒、带下稀薄等症减轻，舌质淡暗、苔薄白，脉沉涩。查：双乳肿块，质地稍软，活动好。上方加皂角刺9g、煅牡蛎30g。21剂。

2019年1月18日四诊，双乳肿块明显缩小，月经恢复正常， 面色红润， 黄褐斑开始消退，余诸症消失。上方继服。30剂。

 2019年2月18日五诊，双乳肿块基本消失，无不适主诉。查体：双乳未及明显肿块。舌淡红，苔薄白，脉稍沉。上方去皂角刺、煅牡蛎，继服月余。

2019年3月29日六诊，双乳肿块消失，未诉明显不适。彩超示双侧乳腺无异常。为防再发，嘱继服上方 21 天。

1年后随访，无复发。

按：患者为青年女性，因“乳房肿物反复发作约4年”而就诊。患者双乳肿物，反复发作，结合乳腺彩超及针吸细胞学检查，西医诊断：乳腺纤维瘤，中医诊断：乳核病。患者多次手术，损伤正气，加之素体肾阳不足，气血凝滞，积聚为瘀；正如清·王清任云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀。”肾阳不足，温煦汽化运化功能失常，聚湿为痰；痰瘀结聚，阻滞于乳房而形成肿块。宋·齐仲甫《女科百问》说 ：“血气盛，阴阳和，则形体适本。或外亏卫气之充养，内乏营血之灌溉，血气不足，经候欲行，身体先痛也。”肾阳不足，则临床见各种虚寒之征。故辨证为阳虚血瘀证，治疗当以温肾活血、佐以散寒通络。故初诊调乳达泰方基础上加补骨脂、杜仲、以温补冲任。三诊，诸症见效，唯肿块消散不明显，故加皂角刺、煅牡蛎等以增加理气通络、软坚散结之功。无诊肿块基本消失，故去皂角刺、煅牡蛎。其后效果明显，以此方治疗收功。

病案2

王某，女，26岁，2019年5月11日初诊。

主诉：左乳肿块、疼痛约1月。

患者1个月前发现左侧乳房疼痛，可触及肿块，如花生米大小。在当地诊所服用中药汤剂10余天，效果不明显，后于外院行细胞学检查示：乳腺纤维瘤。今至我院就诊。症见：左乳肿块，胀痛，胸胁胀满、烦躁易怒，纳可，小便黄，大便干。查：左侧乳房可及一肿块，约1.5cm×1.0cm，质中，界清，活动度好，压痛。舌淡红、苔薄白、脉弦。

辅助检查：乳腺彩超：左乳纤维瘤。针吸细胞学：乳腺纤维瘤。

西医诊断：乳腺纤维瘤

中医诊断：乳核病

辨证：阳虚血瘀，肝气郁结证。

治法：温肾活血，佐以疏肝理气。

方药：调乳达泰方加减。

菟丝子12g、锁阳9g、狗脊12g、鹿角胶12g、熟地9g、元胡12g、郁金12g、桃仁9g、莪术12g、青皮9g、川楝子12g、茯苓12g、白芍12g、浙贝母9g、柴胡9g、佛手9g、栀子9g。

水煎取汁400ml，每日一剂，分2次温服，共7剂。

2019年5月18日二诊，患者乳房胀痛、胸胁胀满之证减轻，余症变化不明显。上方加陈皮10g，7剂。

2019年5月25日三诊，药后乳房胀痛、胸胁胀满、烦躁易怒等症消失，纳可，寐安，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉弦。查：左乳肿块，较前变薄变软。上方去柴胡、川楝子、栀子、青皮、陈皮、佛手，加皂角刺9g，15剂。

2019年6月10日四诊，左乳肿块明显缩小，无不适主诉。上方继服21剂。

2019年7月3日五诊，左乳肿块消失，诸症均无。乳腺彩超示双侧乳腺无异常。

按：患者为青年女性，以“左乳肿块、疼痛约1月”为主诉，结合病史、体征及实验室检查，西医诊断：乳腺纤维瘤，中医诊断：乳核病。患者情志不畅，肝气郁滞，气机不畅，气血津液运行受阻，津聚为痰，血聚为瘀，津血同源，痰瘀互结，又反过来壅遏脉道，循经发于乳房而为肿块。故辨证为阳虚血瘀、肝气郁结证。“诸痛痒疮，皆属于火”。治疗当温肾活血、佐以疏肝理气，在调乳达泰方基础上加减。初诊肝郁之象明显，故原方加柴胡、佛手、栀子以加强理气之力。二诊症状减轻不明显，考虑为病重药轻，加陈皮以加强疏肝之力。三诊肝郁之症已消，故处方去柴胡、川楝子、栀子、青皮、陈皮、佛手，加皂角刺以帮助通络。四诊肿块消散明显，方药对症，效不更方，原方继服。

病案3

方某，女，23岁，2019年4月1日初诊。

主诉：左乳肿块反复发作2年余。

患者2年前体检发现左乳肿块，无疼痛，不发热，未予重视。后肿块渐大，于当地医院手术切除，切除肿块6枚，术后病理示“乳腺纤维瘤”。术后3个月、9个月均因左乳肿块而行手术治疗。共切除肿块10余枚，病理均为“乳腺纤维瘤”。3个月前无意中发现左乳外侧肿块，行乳腺彩超及针吸细胞学检查，均示“乳腺多发纤维瘤”。建议患者手术治疗。患者拒绝。患者平素情志不畅，时感双乳胀痛，经前或情绪不佳时明显，经后减轻，时伴体倦。伴见双乳胀痛，偶有刺痛，心烦、脘闷胁满，胃纳不佳，大便稍溏。查：左乳可及数枚肿块，最大约1.5cm×1.0cm，边界清，质地不硬，表面光滑，活动度好，与周围组织不粘连，双乳压痛明显，双腋下未及明显肿大淋巴结。 舌淡，苔薄白，脉象沉细。

辅助检查：彩超：乳腺纤维瘤。针吸细胞学检查：乳腺纤维瘤。

西医诊断：乳腺纤维瘤

中医诊断：乳核病

辨证：阳虚血瘀，肝郁脾虚证

治法：温肾活血，佐以疏肝健脾

方药：调乳达泰方加减

菟丝子12g、锁阳9g、狗脊12g、鹿角胶12g、熟地9g、元胡12g、郁金12g、桃仁9g、莪术12g、青皮9g、川楝子12g、茯苓12g、白芍12g、浙贝母9g、栀子 9g、当归 12g、白芍10g。

水煎取汁400ml，每日一剂，分2次温服，共10剂。

2019年4月11日二诊，药后双乳胀痛有所减轻，经行较畅，大便仍溏，乳房结块似有变软，惟腰膝肢软，神疲乏力。舌淡红，苔薄白，脉濡细。前方去浙贝、栀子，加焦山药 15g。继服14剂。

2019年4月18日三诊，左乳肿块稍软，双乳无明显胀痛，时感腰部酸楚，白带增多，纳差，体倦思睡，舌淡苔薄白，脉细。上方加淫羊藿10g。14剂。

此后就诊，经前服首诊方药，经净后服用第三诊方药。

2019年7月3日末次就诊，患者左乳肿块基本消失，月经正常，无其它不适。彩超示双乳未见明显异常。为巩固疗效，以“调乳达泰方”服用半月。

半年后随访，彩超示双乳无异常。

体会：患者以“左乳肿块反复发作2年余”为主诉，结合症状、体征、实验室检查，西医诊断乳腺纤维瘤，中医诊断乳核病。患者青年女性，乳房多次手术，致损伤肝、脾之经脉，致肝气郁滞，木抑土遏，肝脾两伤、痰浊内生，痰气瘀血凝结，为瘤为块，脾失健运则脘闷、纳差、便溏。正如李东垣所说：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”故辨证为阳虚血瘀、肝郁脾虚证。治疗以温肾活血、佐以疏肝健脾，方用调乳达泰方加减。故初诊加栀子、当归、白芍以健脾养肝、肝脾同治。二诊，兼证明显，故去寒凉之浙贝、栀子，加焦山药健脾补肾。三诊，乳房疾病虽形在局部，而实在全身，“久病及肾”，加淫羊藿以补肾阳。患者乳房胀痛与月经有关，故经前以疏肝健脾，经后以温补肾阳。李东垣所说：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”肝脾一体，治疗时宜疏补兼施。健脾同时疏肝，疏肝理气之品避免大剂量行气破气，以免伤中；同时健脾也要注意避免过补滋腻碍中，影响脾胃运化，加重痰瘀互结，故常在健脾同时辅以疏肝理气之品，病久者重用补肾之品，通过补先天以补后天。“调其中气，使之和平”，而使脾健肝和，气血调畅，乳核自消。