浆细胞性乳腺炎

浆细胞性乳腺炎是发生在非哺乳期或非妊娠期的乳房慢性化脓性疾病，是一种以乳腺导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性感染的乳腺化脓性疾病。相当于中医学中“乳癖”、“乳漏”、“乳衄”等范畴。临床特点是非哺乳期或非妊娠期发病，常有乳头凹陷或溢液，初起肿块多位于乳晕部，化脓溃破后脓中夹有脂质样物质，易反复发作形成瘘管，经久难愈，全身炎症反应较轻等。其发病率约占乳房良性疾病的4%-6%，发病年龄多在40-60岁，大多发生于绝经期后的妇女。

一、诊断依据

（一）临床表现

非哺乳期、非妊娠期发病，多有先天性乳头凹陷。可单侧或双侧乳房先后或同时发病。病变呈慢性经过，病程长达数月或数年，临床表现复杂多样。其主要表现为乳头溢液、乳房肿块、乳瘘。

乳头溢液：多表现为间歇性、自发性，并可持续较长时间。溢液性状多为浆液样。先天乳头凹陷者乳窍多有白色粉刺样物分泌，并带有臭味。

乳房肿块：起病突然，发展迅速。肿块多位于乳晕区，可向某一象限伸展。肿块大小不等，直径大多小于3 cm，形状不规则，质地硬韧，表面可呈结节样，边界欠清，常与皮肤粘连。乳房局部疼痛不适，一般无发热等全身症状。

此外，在某一病变阶段，肿块表面皮肤红、肿、疼痛，可形成脓肿，切开引流后疮面不易愈合，形成瘘管。病情反复，病史可10年之久。

（二）辅助检查

1．乳腺x线钼靶摄片: 在乳晕周围及其他部位有密度不均匀性增高，边界不清，形态不规则，其中夹杂有条索状致密影，偶尔见片状钙化灶，乳晕周围皮肤增厚。

2.B超:病灶处见不规则片状低回声，内见增强光点，如有多处低回声可互相连通。

3.乳腺肿块细针穿刺细胞学检查: 可发现多种细胞混杂，浆细胞较多见，还有其他炎性细胞。

4.乳头溢液细胞学检查：在脓血性和乳汁样溢液涂片中，可见到大量的白细胞、吞噬细胞、组织细胞、淋巴细胞及浆细胞，腺上皮细胞可因炎症而有形态上的改变。

5. 乳管镜和乳管造影：显示扩张的乳腺导管。。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

祖国医学古代文献对本病并无明确记载，考虑其临床特点，多被包含于“不乳儿乳痈”或“乳漏”等范畴。张从正《儒门事亲》中“俗呼曰吹乳”，“吹者，风也”，实际可能为不乳儿乳痈，并提出病因病机为“风热结薄于乳房之间，血脉凝注，久而不散，溃腐为脓也”。申斗垣《外科启玄》卷之五《乳痈》记载“有养螟蛉子为无乳，强与吮之，久则成疮。经年不愈。或腐去半截。似破莲蓬样。苦楚难忍。内中败肉不去，好肉不生。乃阳明胃中湿热而成，名曰乳疳”，描述妇人发病为无子且长期“强与儿吸吮”久而成疮，日久难愈。从中可以看出，乳疳实际就是不乳儿乳痈的一种情况。明《寿世保元》中提出“内吹”、“外吹”之名,前者多指怀孕期乳痈,后者多指哺乳期乳痈。《疡医大全》卷二十《胸膺脐腹部·乳痈门主论》引“《心法》曰∶内吹者……外吹者……又有内未怀胎，外无哺乳，而生肿痛者，系皮肉为患，未伤乳房，此肝胃湿热凝结也”，将内吹者、外吹者、内未怀胎外无哺乳而肿痛者并列论述，实为不乳儿乳痈，提出不乳儿乳痈的病因病机为肝胃湿热凝结。《疡科心得集》卷中《辨乳痈乳疽论》认为乳痈“亦有忧郁暴怒伤肝，肝气结滞而成者；又有肝胃湿热凝聚，或风邪客热壅滞而成者”，“又有湿火挟肝阳逆络，或时疫，或伏邪聚结而成者……此湿火乳痈也。”首次将时疫、伏邪的概念引入不乳儿乳痈病因病机中。《外科证治全书》认为乳房属足阳明胃经，乳头属足厥阴肝经，乳痈是“由忿怒郁结，或多食浓味，致厥阴之气不行、窍不通，阳明之血壅怫于内故也。”提示乳房病变与足厥阴肝经及足阳明胃经两条经络密切相关，且气滞血瘀为发病之因。顾伯华将本病命名为“粉刺性乳痈”。现代各位医家从不同理论出发，对本病提出了不同治法。陆炯认为浆细胞性乳腺炎的发病机制多为肝气郁结，痰瘀交阻，结聚成块，郁久化热，蒸酿肉腐，最终形成局部红肿，破溃流脓，临床辨证当属痰，在治疗上主张应以清热活血为主，辅以化痰。舒然晞等认为痰浊是浆细胞性乳腺炎形成的病理基础，瘀血是浆细胞性乳腺炎发展的关键因素，毒邪是浆细胞性乳腺炎病机演变的核心，痰毒瘀贯穿浆细胞性乳腺炎的始终，肝脾之气是浆细胞性乳腺炎发病的内在根本。

（二）守正创新

各位医家从各自认识出发，提出粉刺性乳痈的病机为肝郁胃热、痰浊阻络，并在此基础上提出了相对应的治法方药。葛建立教授结合朱丹溪“诸病之因，皆由血瘀”等学说，提出粉刺性乳痈病机主要为“瘀毒互结”的观点。粉刺性乳痈患者，平素饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，气机壅滞，湿盛则浊聚，日久为毒。乳头凹陷者，肝经气血不易汇而常盛泄，乳腺正常的分泌物亦较难正常排出，加之素体阳盛，胃气壅实，复因情志不畅，肝失条达，而致乳管内分泌物滞而不出，久致乳络扩张，乳络瘀滞，营血不从而为瘀血，瘀血与浊毒相搏结，乳络阻塞，外发为乳房肿块，乳络不通故肿块疼痛。故认为本病关键病机为“瘀毒互结”。

“血气不和，百病乃变化而生”。葛建立教授指出本病病机为瘀毒互结，则在治疗时，不可重视一方，而忽视另一方，当活血、解毒并用，方可达到“瘀血自消、浊毒自去”之目的。故在此基础上，提出了“活血解毒”为本病的治疗大法，并以此为指导，组成治疗粉刺性乳痈的基本方：川芎12g、丹参10g、郁金10g、天花粉10g、金银花15g、蒲公英15g、瓜蒌10g、当归10g、皂角刺9g、茯苓10g、陈皮9g。水煎取汁400ml，每日一剂，分早晚2次温服。全方共奏活血解毒、消肿散结之功。

葛建立教授在本病时，注重疾病不同时期、不同兼证的治疗。常在基本方的基础上，根据不同病情加减运用。他认为，疾病初发，乳络不通、毒邪未聚，肿块无明显红肿，此期血瘀为重，当重用活血药物，减少解毒之药，如加延胡索，去金银花、蒲公英，并可在活血解毒基础上，酌加温阳之品，如炮姜、鹿角胶等以温阳活血、疏通乳络。本病发展到中期，毒邪炽盛，当减少活血之品如川芎、丹参、郁金，加重清热解毒药物运用：若乳房肿块发热、疼痛明显，皮肤色红，无明显应指感时，去川芎、丹参、郁金，酌加连翘、炒僵蚕、威灵仙等以清热、消肿、止痛；若乳房红肿热痛、局部中软应指，此为脓肿形成，去川芎、郁金，重用黄芪，并伍以白芷托毒排脓。脓肿溃后，毒邪虽泄，气虚益甚，创面失去气血濡养，难以收敛，当注重补益气血、温阳和血，去天花粉、蒲公英、皂角刺，酌加黄芪、白术、白芍。葛建立教授还提出，可据兼症不同而调整治疗药物，如肿块疼痛，伴急躁易怒、胸胁胀满、口苦、舌红、苔黄、脉弦数，当去金银花、蒲公英，选配赤芍、夏枯草、丹皮、栀子、柴胡等品；若肿块肿硬不消者，酌加化痰软坚之品，如海藻、昆布、煅牡蛎、半夏、穿山甲等。因本病溃破后，疮面难收难敛，故治疗时当尽力阻断病情进展，使病程回返，避免病情达到自然破溃或需切开引流的地步。

葛建立教授在临床注重外治，常根据疾病的不同时期选用不同外治药物。他认为，在本病中期，热毒炽盛，可于患部外敷我院自制药物金黄膏以清热解毒。后期脓肿溃后，若腐肉较多，予以溃疡1号方外敷；若腐肉已尽，疮面新鲜，则予以溃疡2号方外敷。

葛建立教授在临证时，注重辨病与辨证相结合。他指出，浆细胞性乳腺炎为乳腺慢性炎症的一种，乳腺慢性炎症尚包括肉芽肿性乳腺炎、乳腺导管周围炎及单纯的乳腺慢性炎症，其分类多以组织细胞学界定。虽病名不同，但其发病机制与中医辩证基本相同。根据中医“异病同治”的理论，即不同的疾病，只要具有相同的病机，其治疗方法也相同，故基本方既可以治疗浆细胞性乳腺炎，亦可治疗其它乳腺慢性炎症。

三、病案举隅

病案1

方某，女，44岁。2018年4月2日初诊。

主诉：左乳肿块2月余、增大疼痛10余天。

患者约2个多月前发现左乳肿物，约1.5cm×1.0cm，无疼痛，无发热，于当地医院就诊，诊断为“乳腺增生”，经服用中成药（具体药名及剂量不详）及中药汤剂后，肿块消散不明显。约10余天前，肿块渐大、灼热，疼痛明显，挤压肿块有白色或黄色液体从乳头溢出。外院乳腺彩超示：双侧乳腺腺体增生，左乳实性肿块（3.1cm×2.0cm）；左乳肿块穿刺病检结果：浆细胞性乳腺炎。平素神疲乏力，怕冷。现主症：左乳肿块，疼痛明显，无发热，纳可，寐尚安，二便调。查：左乳内侧可及一肿物，大小约3.3cm×2.5cm，皮色不变，界限不清，活动差，质中偏硬，压痛，无明显波动感，未见酒窝征及橘皮样变，双腋下未及明显肿大淋巴结。挤压肿块有白色或黄色液体从乳头溢出。舌淡暗，苔薄白，脉细。

辅助检查：乳腺彩超示：双侧乳腺腺体增生，左乳实性肿块；左乳肿块穿刺病检：浆细胞性乳腺炎。

西医诊断：浆细胞性乳腺炎

中医诊断：粉刺性乳痈病

辩证：瘀毒互结证

治法：活血化瘀，佐以解毒散结。

方药：

川芎12g、丹参10g、郁金10g、天花粉10g、瓜蒌10g、当归10g、皂角刺9g、茯苓10g、陈皮9g、延胡索15g、鹿角胶10g。

水煎取汁400ml，每日1剂，分早晚2次温服，共15剂。嘱患者调节心情，调摄饮食，适量运动。

2018年4月17日二诊，经上述治疗后，左乳肿物范围较前局限，肤色正常，压痛减轻，唯感腹胀。上方加木香9g。连服月余。

2018年5月20日三诊，左乳肿块明显减小，无腹胀，无明显乏力、怕冷，偶感胸闷，纳食好，二遍调，舌淡，苔薄白，脉弦细。上方去木香，继服30剂。

2018年6月22日四诊：左乳未及明显周围，无不适主诉，复查乳腺彩超：左乳未见明显异常。前述治法切合病情，疗效明显，继服原方14剂以巩固疗效。3月后回访，未再复发。

按：患者青年女性，主因“左乳肿块2月余、增大疼痛10余天”就诊，查体可见左乳肿物，疼痛无明显波动感，舌淡暗，苔薄白，脉细。乳腺彩超示：左乳实性肿块；左乳肿块穿刺病检结果：浆细胞性乳腺炎。故西医诊断为浆细胞性乳腺炎，中医诊断为粉刺性乳痈病。患者脾胃损伤，气机壅滞，湿浊日久为毒；胃气壅实，复因情志不畅，久致乳络扩张，乳络瘀滞，营血不从而为瘀血，瘀血与浊毒相搏结，乳络阻塞，外发为乳房肿块，血液瘀滞，“不通则痛”。结合舌脉证，辩证为瘀毒互结证。治疗当以活血解毒。在原方基础上去寒凉之金银花、蒲公英，加鹿角胶、延胡索等温阳活血之品。二诊，肠道气滞不行，故腹胀，故加木香以理气消胀。此后无腹胀，去木香。复诊可见患者乳房肿物缩小明显，故不更方，直至痊愈。

   病案2

  宋某，女，38岁。2018年9月7日初诊。

主诉：左乳肿物1月余，疼痛发热2天。

患者约1个多月前因疲劳等诸多因素影响而于左乳下方突发肿块，无疼痛，未发热，未予重视，自服“消炎药（具体药名及剂量不详）”，效果不显。2天前，肿物疼痛伴发热（T 38.1度 )，当地医院B 超提示：左乳低回声区4.3cmx2.0cm, 12点位置有1.8cmx1.0cm无回声区。今来就诊。现主症：左乳肿块，灼热疼痛，无明显发热，纳差，寐欠安，二便。查：乳头稍凹陷，左乳下方可及一肿物，约5.0cm x2.5cm，触痛明显，皮温高，皮色稍红，未及明显波动感。舌质红，舌苔黄，边有齿痕，脉滑数。

辅助检查：彩超：左乳低回声区伴脓肿形成。

西医诊断：浆细胞性乳腺炎。

中医诊断：粉刺性乳痈病。

辩证：瘀毒互结证。

治法：清热解毒，佐以活血通络。

方药：

天花粉10g、金银花15g、蒲公英15g、瓜蒌10g、当归10g、皂角刺9g、茯苓10g、陈皮9g、连翘10g、炒僵蚕10g。

水煎取汁400ml，每日1剂，分2次温服，共14剂。红肿处以金黄膏外敷。

 2018年9月21日二诊：经外敷内服后，患乳局部皮温正常，肿块缩小变薄，疼痛明显减轻。原方有效，继服14剂，金黄膏外敷。

2018年10月5日三诊：患乳皮温皮色正常，僵肿尚存。舌质淡红，苔薄, 边有齿痕，脉细。上方去连翘、蒲公英、僵蚕，加川芎12g、丹参10g、郁金10g、煅牡蛎30g、延胡索12g以活血软坚、通络散结。28剂。

2018年11月03日四诊：患者诸症均可,进入康复期。原方依法巩固治疗一月余。半年后随访，无异常。

按：患者青年女性，因“左乳肿物1月余，疼痛发热2天”就诊。根据患者症状体征及辅助检查，西医诊断浆细胞性乳腺炎，中医诊断：粉刺性乳痈病。患者患病日久，瘀毒化热，热盛肉腐，故肿块触痛明显，皮温高。舌质红，舌苔黄，边有齿痕，脉滑数，一派热毒壅盛之象，故辩证为瘀毒互结证。治疗以解毒活血。在原方基础上去川芎、丹参、郁金，加用连翘、僵蚕以加强清热解毒之功，并以金黄膏外敷患处。二诊已有效，故不更方。三诊，热毒已去，患部僵肿尚在，舌质淡，苔薄, 边有齿痕，脉细。故去寒凉伤胃之连翘、蒲公英、僵蚕，加川芎、丹参、郁金、煅牡蛎、延胡索。后服此方，效果显著。

病案3

张某，女，31岁，2017年2月20日初诊。

主诉：右乳肿物6个月，破溃不愈1月余。

患者6个月前发现右乳肿物，不疼痛，无发热，自服治疗乳腺增生类中成药（具体药名及剂量不详）1月，疗效不显。后至当地医院就诊，行乳腺钼靶X线摄影及针刺细胞学检查，细胞学检查示：浆细胞性乳腺炎，X线检查排除恶性疾病，诊断为浆细胞性乳腺炎。服用中成药及中药汤剂2月，肿块缩小。后患者自行停药。1个月前，肿块渐大，红肿、疼痛、破溃，辗转多家医院诊治，疮口始终不敛，头昏乏力、纳谷不香、便溏。今至我院就诊。现主症：右乳肿块，破溃流脓。查：右乳外侧肿物，约3.5cmx2.0cm，局部破溃，大小约2.5cm x1.5cm，渗流清稀脓水，内见腐溃组织，疮口周围组织肿硬。舌淡有齿痕、苔薄白、脉细。

辅助检查：细胞学检查示：浆细胞性乳腺炎。

西医诊断：浆细胞性乳腺炎

中医诊断：粉刺性乳痈病

辩证：瘀毒互结，气血两虚证

治法：活血解毒，佐以益气养血。

方药：

川芎12g、丹参10g、郁金10g、瓜蒌10g、当归10g、茯苓10g、陈皮9g、白术12g、白芍10g、黄芪30g。

水煎取汁400ml，每日1剂，分2次温服，共7剂。

溃疡给予清创后给予自制药溃疡1号方外敷。

2017年2月27日二诊，疮面分泌物减少，疮面肉芽较前新鲜，续用前方21剂。

2017年3月20日三诊，疮面分泌物明显减少，疮面肉芽新鲜，右乳肿块缩小，未诉纳差、乏力，舌淡红，苔薄，脉细。原方去白术，加炮姜10g、煅牡蛎30g、半夏10g以加强温阳化痰之力。继服21剂。疮面清创后给予自制药溃疡2号方外敷。

2017年4月12日四诊，右乳肿物明显缩小，疮面无分泌物，肉芽红活，缩小至1.2cm x0.7cm，原方去炮姜、煅牡蛎、半夏，加白术10g、白芍12g，以继续益气养血。21剂。继续予以溃疡2号方外敷患处。

2017年5月4日五诊，右乳肿物消失，疮面基本愈合.无不适主诉。原方巩固14剂。半年后随访，无复发。

按：患者青年女性，因“右乳肿物6个月，破溃不愈1月余”就诊。患者右乳肿物僵硬，局部破溃不愈，渗流脓水，见腐烂组织，结合实验室检查，西医诊断：浆细胞性乳腺炎，中医诊断：粉刺性乳痈病。患者患病日久，气血已虚，脓肿溃后，毒邪虽泄，气血虚甚，创面失去气血濡养，难以收敛，故疮面缠绵不愈。结合舌脉证，辩证为瘀毒互结、气血两虚证，治疗当活血解毒，佐以益气养血。”“未溃重内治，已溃重外治”，故此时重视外治法的应用，故初诊去损伤气血之天花粉、金银花、蒲公英，伍以白术、白芍、黄芪以益气养血，使气血有源，后天得养，并以溃疡1号外用去腐。三诊脾运已复，气血充盛，故去白术，加炮姜、煅牡蛎、半夏以加强温阳化痰之力，溃疡2号外敷以促进疮面修复。四诊效果已显，去炮姜、煅牡蛎、半夏，加白术、白芍充盈气血，继续应用溃疡2号促进疮面愈合。

病案4

韩某，女，60岁，2017年2月10日初诊。

主诉：右乳浆细胞性乳腺炎术后3个月，肿痛半个月。

患者3个月前大怒后出现右侧乳房肿块，胀痛，至当地医院诊为乳房肿块，行右乳肿块切除术，术后病理检查提示(右乳)浆细胞性乳腺炎，术后好转出院；半个月前暴怒后再次出现右乳胀痛，自行扪及乳房肿块约鹌鹑蛋样大小，经挤压有白色或黄色液体从乳头溢出。曾在外院就诊，乳腺彩超示：双侧乳腺腺体增生，右乳肿块穿刺病检结果：浆细胞性乳腺炎。伴胸胁胀满、口渴喜冷饮、口苦、吐黄色黏痰，查：右乳外上方扪及一约3.2cm×2.1cm肿块，边界欠清，触痛明显，表面有色素沉着，皮温高。舌质稍红，苔薄黄，脉弦数。

辅助检查：右乳肿块穿刺病检结果：浆细胞性乳腺炎。

西医诊断：右乳浆细胞性乳腺炎。

中医诊断：粉刺性乳痈病。

辩证：瘀毒互结，火客肝脉证。

治法：活血解毒，佐以清肝泻火。

方药：

川芎12g、丹参10g、郁金10g、天花粉10g、瓜蒌10g、当归10g、皂角刺9g、茯苓10g、陈皮9g、栀子10g、赤芍10g、柴胡12g。

水煎取汁400ml，每日1剂，分2次温服，共10剂。

2017年2月20日二诊，肿块较前缩小，皮温、皮色正常，压痛，无口干口苦，偶吐黄痰，舌淡红，苔薄，脉细。上方去山栀子、赤芍，加黄芪30g、煅牡蛎30g以益气、软坚。继服14剂。

2017年3月5日三诊，诉肿块变薄缩小，皮温皮色无异常，未诉口干口苦，无吐痰。查体乳房肿块轻压痛，上方有效，继服14剂。

之后每次复诊，以此方为主加减。连服月余。

2017年5月2日末次复诊，右乳肿块消失，无不适主诉，复查乳腺彩超未见明显异常。继服基本方14剂巩固疗效。

 按：患者老年女性，因“右乳浆细胞性乳腺炎术后3个月，肿痛半个月”就诊。患者乳房肿物，肿痛明显，结合实验室检查，西医诊断：浆细胞性乳腺炎，中医诊断：粉刺性乳痈病。患者高年女性，本自气虚，又复术后，乳络瘀阻，又因情绪不畅，致肝失疏泄，气行不畅而加重血液瘀滞，“不通则痛”，久积成块，郁而化热，故疼痛。故辩证为瘀毒互结、火客肝脉证，治疗当以活血解毒、佐以清肝泻火。因“以消为贵”，以自拟基本方去金银花、蒲公英，加山栀子、赤芍、柴胡以疏肝清胃、消肿散结。二诊时，肝火亢盛之症状已消失，故去柴胡、山栀子、赤芍，加黄芪、煅牡蛎益气软坚，病程中肿块逐渐消散，在病情近愈时，以原方治愈疾病。