急性乳腺炎

急性乳腺炎是发生在乳房的最常见的急性化脓性疾病。临床特点是乳房结块，红肿热痛，溃后脓出稠厚，伴恶寒发热等全身症状。好发于产后1个月以内的哺乳妇女，初产妇多见。相当于中医学中的“乳痈”。

一、 诊断依据

（一）临床表现

以局部症状为主，伴有全身症状。

1、淤乳期：常有乳头皲裂，哺乳时乳头刺痛，伴有乳汁排泄不畅或结块，乳房局部肿胀疼痛，皮色不红或微红，皮肤不热或微热。或伴有全身不适，恶寒发热，食欲不振。

2、成脓期：患乳肿块逐渐增大，局部疼痛加重，或有鸡啄样疼痛，皮肤焮红灼热。同侧腋窝淋巴结肿大压痛；病情进一步发展，肿块中央渐渐变软，按之应指有波动感，穿刺抽吸出脓液，有时脓液可从乳窍中流出。全身症状加剧，壮热不退，口渴思饮，小便短赤。

3、溃脓期：脓肿成熟，可破溃出脓，或手术切开排脓。若脓出通畅，则肿消痛减，寒热渐退，疮口逐渐愈合。若溃后脓出不畅，肿势不消，疼痛不减，身热不退，可能形成袋脓，或脓液波及其他乳络形成传囊乳痈。亦有溃后乳汁从疮口溢出，久治不愈，形成乳漏者。

本病有外吹乳痈、内吹乳痈、不乳儿乳痈之分。

（二）辅助检查

     B超：深部脓肿的定位。

血常规：白细胞总数及中性粒细胞数显著增加。

血液或脓液细菌培养及药敏试验：有助于明确致病菌种类，指导选用抗生素。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

本病为祖国医学“乳痈”范畴，为痈肿之发于乳房者，又名炻乳、乳毒、吹乳、内吹、外吹、乳根痈、乳疯等。乳痈最早记录见于晋《针灸甲乙经》：“乳痈有热，三里主之”。晋•葛洪《肘后方》曰“凡乳汁不得泄,内结名妒乳,乃急于痈。”《圣济总录》指出“……疼痛有核，皮肤掀赤，寒热往来，谓之乳痈，”描述了乳痈的临床症状。《妇人良方大全》曰“夫产后吹奶者，因儿吃奶之次，儿忽自睡，呼气不通，乳不时泄，蓄积在内”、“夫妒乳者，由新产后儿未能饮之，及乳不泄，或乳胀，捏其汁不尽，皆令乳汁蓄结，与血气相搏，即壮热大渴引饮，牢强掣痛，手不得近是也”，提出乳汁蓄积是发生乳痈的根本原因。清代《医宗金鉴》不仅描述乳痈症状较为具体，而且指出脓成宜早期切开，否则有传囊之变。《疡科心得集》中说“有因所乳之子，膈有滞痰，口气热，贪乳而睡，热气吹入乳房，凝滞不散，乳汁不通，以致结核化脓而成者……”，指出感受外邪亦为乳痈发病原因之一。《傅青主女科》说“乳吹，乃小儿饮乳，口气所吹，乳汁不通，壅结作痈，不急治则成痈”，指出乳痈需早期治疗，并提出了治疗方剂“瓜蒌散”。现代医家对急性乳腺炎采用多种方法进行治疗。阙华发等认为乳痈治疗贵在于“通”，“通”法是治疗乳痈主要基本法则。其一疏通乳络以消积乳。其二为疏通表邪以通卫气，既解表又可解毒。其三为疏通肝气以消气结，使乳络通畅而避免乳汁郁积。其四为通利血脉以消淤滞，促使乳痈消散吸收。其五为通腑实以泄胃热，起釜底抽薪之效。其六为温通辛散以消肿。李东梅将乳痈分为郁滞期和成脓期。郁滞期以疏肝解郁、消肿通乳为法，成脓期以清热解毒、托里排脓为法，自拟乳痈汤，并随症加减。谢黎从以下方面治疗乳痈：清热解表、通乳消积、疏肝解郁、消气结、通腑实、泄胃热、温阳通络、消肿、清热排脓、消痈。李彩云运用体针配合刺络拔罐治疗早期急性乳腺炎，体针取穴膻中、乳根、肩井,胃热壅盛者加丰隆、合谷,肝气郁结者加太冲，刺络拔罐法取穴:前取阿是穴(患处),后取患处对应之背部。均取得疗效。

（二）守正创新

葛建立教授从《诸病源候论》“亦有因乳汁蓄结,与血相搏,蕴积生热,结聚而成乳痈者”出发，结合经络循行，提出乳痈病病机为肝郁胃热、浊毒内蕴。肝主调达，产妇分娩精神紧张或情志内伤，肝失疏泄，气机郁滞；产后进补过甚，阳明积热，气血运行失常，痰浊瘀血内停，浊毒内生，循经蕴结于乳房之络，导致乳络不畅，经络阻隔，乳汁阻塞，排泄不利，故乳房结块，乳络不通，“不通则痛”，发为本病。因此，乳痈病病机关键为“郁热毒蕴”。

葛建立教授认为，气郁为百病之本，乳痈病的治疗，不论何因，均须通畅乳络，排出乳汁，庶几尚有消散之希望；故制订疏肝清胃、清热解毒为乳痈病治疗大法，组成治疗乳痈病之基本方（柴胡9g、青皮9g、枳壳9g、天花粉10g、金银花15g、蒲公英15g、全瓜蒌10g、丝瓜络10g、路路通10g、茯苓10g、麦芽60g、甘草3g）。水煎取汁400ml，每日一剂，分早晚2次温服。诸药相配，共奏疏肝和胃、清热解毒之功，疗效颇佳。

葛建立教授认为，郁热毒蕴贯穿于疾病的始终，故对于本病的治疗，辨明疾病所处时尤为重要。如乳痈初起，乳汁郁滞，乳房疼痛，热象不显，此为郁乳期，以肝郁为主，故可去金银花、蒲公英，加香附、佛手、山慈姑加强疏肝解郁散结之力；若病情进展，红肿热痛明显者，为毒邪炽盛，去枳壳，重用柴胡，加白花蛇舌草、败酱草以解毒清热、消肿定痛；若溃后创口脓水淋漓不断，脓水清稀，或乳汁从创口流出，或低热不退，伴全身乏力、面色少华、饮食减少、舌淡、苔薄、脉细者，去金银花、连翘，伍以黄芪、白术、当归等以益气和营，托毒外出，必要时配伍麦芽以回乳。若患者病情已失治误治，僵块形成，可酌情配伍鹿角片、肉桂、炮山甲。

葛建立教授从“外科之法，最重外治”出发，指出本病早期以“乳汁郁滞”为主要表现、乳络阻滞尚不严重、主要表现为乳房结块者，单用外治亦可奏效，故创造性提出了“通乳三穴拔罐配合耳穴压豆”治疗早期乳腺炎的方法。其方法如下：1、耳穴压豆 左耳取胸、胃、肝、乳腺、三焦、神门等穴，王不留行籽固定在所选耳穴的敏感点上，轻轻按压，以耳廓有发热胀痛为度，嘱患者每天自行按压10次左右，每次共按5分钟，每次贴1耳，每日1换，双耳交替，3次为1疗程。2、火罐治疗 患者仰卧，充分暴露胸部，1～4号玻璃火罐，常规消毒。取左乳通乳三穴：屋翳穴（胸部，当第2肋间隙，距前正中线4寸）、乳根穴（胸部，当乳头直下，乳房根部，当第5肋间隙，距前正中线4寸）、乳通穴（胸部，第3肋间隙，前正中线旁开5寸）。3号玻璃火罐，左手持罐，右手持夹95%酒精棉球的止血钳，点燃后使火在罐内环绕1～2圈，迅速退火，将火罐拔在穴位上。屋翳穴、乳根穴、乳通穴各拔一罐。留罐12～15分钟，以局部潮红充血为好，每日1次，3次为1个疗程。本法中，拔罐可疏通经络、行气活血、消肿止痛，使局部肌肤充血，毛细血管扩张，增强局部血液供应，从而改善血液循环；并可使淋巴循环加强，使淋巴细胞的吞噬能力活跃。配合采用耳部穴位压豆，共奏清热化滞、疏理气机、活血化瘀之效，以收乳房局部气血通畅，瘀结消散之功。本法运用于临床，取得了良好效果。 若乳房红肿热痛明显，可外敷金黄膏。肿块溃后，若腐肉较多，予以溃疡1号方外敷；若腐肉已尽，疮面新鲜，则予以溃疡2号方外敷。

三、病案举隅

病案1

高某，女，32 岁，2019 年 4 月 8 日初诊。

主诉: 左乳肿胀约2天。

患者产后1个月。2天前因家庭琐事，情志波动后，感左乳乳汁分泌不畅，双乳房肿胀、结块，自行热敷及自服抗生素后，疗效不明显。今我院就诊。现症见：左乳肿胀，胸胁胀满不适，嗳气频繁，胸闷，喜太息。查: 左乳肿胀，结块硬韧，无波动感，皮温皮色不变，双腋下未及明显肿块。舌边红，苔薄白，脉弦。

辅助检查：乳腺彩超: 双乳腺积乳。血常规：WBC 5.9×10¹²   N 75%

西医诊断：急性乳腺炎（郁滞期）。

中医诊断：乳痈病。

辩证：郁热毒蕴症。

治法: 疏肝清胃。

方药：通乳三穴拔罐配合耳穴压豆

1、耳穴压豆 左耳取胸、胃、肝、乳腺、三焦、神门等穴，王不留行籽固定，按压，以耳廓有发热胀痛为度，嘱患者每天自行按压10次左右，每次共按5分钟。每次贴1耳，每日1换，双耳交替，3次为1疗程。

2、火罐治疗操作 患者仰卧，充分暴露胸部，1～4号玻璃火罐，常规消毒。取左乳通乳三穴：屋翳穴、乳根穴、乳通穴。3号玻璃火罐，左手持罐，右手持夹95%酒精棉球的止血钳，点燃后使火在罐内环绕1～2圈，迅速退火，将火罐拔在穴位上。留罐12～15分钟，以局部潮红充血为好，每日1次，3次为1个疗程。

2019年4月9日二诊，乳汁自溢，结块渐软，疼痛明显减轻，胸胁闷胀、嗳气等诸症减轻，情绪较平和。治疗有效，继续本法。此后按时就诊。

2019年4月12日末诊，诸症基本消失。查体未及明显肿块。

嘱其充分授乳，局部可适当按摩。

随访半年，未见复发。

按：患者青年女性，因“左乳肿胀疼痛约2天”就诊，查体乳房肿胀、结块，结合病史、辅助检查，西医诊断为急性乳腺炎（郁滞期），中医诊断：乳痈病。患者情志不畅，气机阻滞，胃经气血运行受阻，引起乳汁郁积，乳络阻塞而成。故辨证为热郁毒蕴证。此阶段虽有西医“炎症”表现，但并非真正的炎症，而是由乳汁淤积在乳腺导管内引起的组织反应，出现充血等临床表现。乳腺络以通为顺，以塞为因，故治疗当以消为贵，当以疏肝清胃通络为治疗大法。本患者乳痈初起，毒蕴不显，故初诊选用左乳屋翳穴、乳根穴、乳通穴拔罐，配合左耳胸、胃、肝、乳腺、三焦、神门诸穴压豆，以收疏通肝胃气机、清泄胃热之效。二诊，诸症减轻，则效不更法。此后按法治疗，收痊愈之功。

病案2

赵某，女，37岁。2018年7月10日初诊。

主诉：右乳肿痛5天。

患者产后6个月，5余天前右乳无明显诱因出现肿块，红肿疼痛，无发热。在当地医院以抗生素静滴治疗，自觉疼痛稍减，而肿块仍存。今来我院就诊。症见：右乳肿块，红肿疼痛，无发热，纳可，小便正常，大便干结。查体：右乳外侧可及一肿块，约2cm×1.5cm大小，质中硬，边界欠清，活动度差，触痛，局部皮肤暗红，皮温正常，无橘皮样变及酒窝征，腋下淋巴结未触及。舌红，苔黄腻，脉数。

辅助检查：乳腺：左乳哺乳期乳腺；右侧乳腺炎考虑；右侧腋窝淋巴结未探及。血常规：WBC 9.5×10¹²   N 84%

西医诊断：急性乳腺炎

中医诊断：乳痈病

辨证：郁热毒蕴证。

治法：清热解毒，佐以疏肝清胃。

方药：

柴胡9g、青皮9g、枳壳9g、天花粉10g、金银花15g、蒲公英15g、全瓜蒌10g、丝瓜络10g、路路通10g、茯苓10g、麦芽60g、甘草3g、败酱草12g、白花蛇舌草9g。

水煎取汁400ml，每日1剂，分2次温服，共7剂。肿块外敷金黄膏。

2018年7月17日二诊：自诉服药7剂后右乳肿块疼痛已消，硬块变软，缩小至1.5cm×1.0cm大小。大便较前好转，但仍感干结，上方加玄参9g，7剂。

2018年7月24日三诊，右乳肿块明显缩小，无疼痛及压痛，余诸症皆消，诉自汗、畏风。上方去败酱草、山慈姑，改柴胡为9g，加白术10g、生黄芪15g、防风10g，10剂。

2018年8月05日四诊，患者诸症消失，无不适主诉。

随访三月，未再发。

按：患者青年女性，以“右乳肿痛5天”而就诊，结合病史、查体及辅助检查，西医诊断急性乳腺炎，中医诊断乳痈病。患者情志不畅，肝失调达，气血不行，浊毒内蕴，瘀而化热，故辨证为郁热毒蕴证。治疗当清热解毒，佐以疏肝清胃。故初诊在原方基础上去枳壳，重用柴胡，加白花蛇舌草、败酱草以加强清热解毒之力。二诊症状减轻，唯大便仍感干结，此为阳明经热邪蕴结、肠道失于濡润所致，故加玄参以清热滋阴。三诊诸症明显减轻，大便正常，唯自汗、畏风，此为产后气虚、卫外不固所致，故去山慈姑、败酱草，加黄芪、防风、白术，仍治以疏肝解郁，肿块消散。

病案3

孙某，女，31岁，2019年5月4日初诊。

主诉：左乳乳腺炎切排术后切口不愈2月。

患者产后4个月。约2个多月前左乳外中带受撞击，次日左乳出现肿块，红肿热痛，发热（最高体温37.9℃），在当地医院诊为“急性乳腺炎”，以抗生素静滴治疗2天，体温恢复正常，而肿块仍进行性增大。2个月前，肿块局部红软，于当地医院行脓肿切开引流术，术后规律换药。2月来，肿块不消，切口不愈合。伴全身乏力、面色少华、饮食减少。现主症:左乳肿块，破溃不愈，渗流脓水。查：左乳外侧见约10cm×7cm肿块，边界不清，质地较硬，压痛，上见2个溃疡，肉芽高出皮肤，上结白色苔痂，渗流清稀脓水，时见稀薄白色乳汁。舌淡、苔薄、脉细。

辅助检查：WBC 5.1×10¹²   N 65%

西医诊断：急性乳腺炎。

中医诊断：乳痈病。

辨证：郁热毒蕴，气血两虚证。

治法：疏肝解毒，佐以益气养血。

方药：

柴胡9g、青皮9g、枳壳9g、天花粉10g、金银花15g、蒲公英15g、全瓜蒌10g、丝瓜络10g、路路通10g、茯苓10g、麦芽60g、甘草3g、黄芪30g、白术12g、当归12g。

水煎取汁400ml，每日1剂，分2次温服，共15剂。疮面清创后给与自制溃疡1号外敷，每日1次。

2019年5月19日二诊，药后肿痛明显减轻，疮面部分高突肉芽平复，部分疮面肉芽仍有高突，脓水稀薄，夜寐不佳，上方加茯神12g、五味子10g，15剂。疮面继续给以溃疡1号方外敷。

2019年6月4日三诊，肿块软小，疮面肉芽新鲜，脓水稠厚，未见乳汁渗流，夜寐已安，但纳食不香，舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方去茯神、五味子，加神曲12g、山楂10g，15剂。清创后溃疡2号方外敷。

2019年6月19日四诊，药后疮面部分已经愈合，部分肉芽新鲜，肿块软小，原方继续服用15剂。疮面继续应用溃疡2号方。

2019年7月3日五诊，疮面完全愈合，肿块大部分消散，唯外下象限仍可及2cm*2cm韧硬肿块，纳食香，夜寐佳，舌淡红，苔薄白，脉沉缓。上方加鹿角胶9g，15剂，2日一剂。

2019年7月18日六诊，乳房无明显疼痛，未触及明显肿块，溃疡愈合良好。

按：患者为产后青年女性，因“左乳乳腺炎切排术后切口不愈2月”而就诊，结合病史、症状体征及实验室检查，西医诊断急性乳腺炎，中医诊断乳痈病。患者患病日久，毒邪虽去，但仍有肝郁胃热毒蕴，致乳络不通，肉芽高突，而气血已虚，乳络失养，致疮面渗流稀薄脓水，久而不敛，缠绵难愈，故辨证为热郁毒蕴、气血两虚证。外科医案汇编·乳证》中指出“肝胆木气郁，则为疽；气虚不摄，为漏”。故以疏肝解毒、佐以益气养血为治疗大法，在原方基础上加黄芪、白术、当归以健脾益气、活血养血，二诊仍有稀薄渗液，夜寐差，故加茯神以安神、五味子以敛湿。三诊纳差，去茯神、五味子，加神曲、山楂以健胃消食。后复诊随证加减。此后诸症消失，唯余韧硬肿块，为寒阻乳络，故加鹿角胶以温阳通络、活血养血。诸症消失。