精索静脉曲张

精索静脉曲张是一种常见的男性生殖系统血管疾病，表现为精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，伴有睾丸、腹股沟及小腹部疼痛不适以及进行性睾丸功能减退甚至出现睾丸萎缩。精索静脉曲张影响睾丸的静脉回流以及动脉供血，导致精子发生障碍，临床可表现为少弱精子症和畸形精子症，是男性不育的常见原因之一，多见于青壮年，发病率占正常男性人群的10%～15%，在男性不育症中占19%～41%。

一、诊断依据

（一）临床表现

患者常常由于缺乏自觉症状而得不到及时诊治，导致部分患者生殖能力受损，甚至丧失生殖能力。少数患者站立位时出现阴囊坠胀疼痛、隐痛和钝痛，可伴有下腹部，腹股沟区不适，劳累或行走时症状加重，平卧症状减轻或消失。体格检查可触及或看到患侧迂曲静脉丛，睾丸体积缩小，质地没有弹性。所以，如果青壮年男性出现上述症状应及时来男科检测评估曲张的程度以及睾丸的生殖功能状况，以免丧失最佳治疗时机。

（二）辅助检查

1.彩色多普勒超声检查：可以测量睾丸的体积和精索静脉的内径，一般认为生精功能正常的双侧睾丸体积至少15 mL以上，睾丸变小变软是睾丸功能不全的征象，可使用彩色多普勒超声测量睾丸体积大小并计算睾丸萎缩指数，睾丸萎缩指数=（右侧睾丸容积-左侧睾丸容积）/右侧睾丸容积×100%，通过（AI）＞15%来判定睾丸是否有萎缩。

根据超声检测精索静脉的内径以及血液返流时间状况，可以诊断精索静脉曲张的程度。（1）亚临床型: 临床触诊阴性而超声平静呼吸检查静脉内径1.8～2.1mm，但无返流，在 Valsalva 动作时有返流1～2s。（2）Ⅰ度: 临床触诊阳性且超声平静呼吸检查静脉内径2.2～2.7mm，在 Valsalva 动作时有返流2～4s。（3）Ⅱ度: 临床触诊阳性且超声平静呼吸检查静脉内径2.8～3.1mm，在 Valsalva 动作时有返流4～6s。（4）Ⅲ度: 临床可看见曲张静脉且超声平静呼吸检查静脉内径≥3.1mm，在 Valsalva 动作时有返流≥6s。

2.精液检查：对不育患者或有生育要求者推荐精液检查，建议3周内连续两次检查。检查项目应包括：精液量、液化时间、精子浓度、精子总数、活动率、精子形态、精子携带遗传物质的完整性等；精子形态学采用Diff-quik染色的方法严格按照WHO标准进行精子形态学分析，有助于对不育患者生育力受损程度进行评价；采用染色质扩散法检查可了解精子遗传物质完整性以及妻子怀孕后胎儿的质量、流产几率等情况。

    3.血清睾酮：男人的性格、肌肉发达程度、体力、精力、乃至性能力都取决于血液中睾酮的水平，精索静脉曲张影响睾丸内睾酮的分泌，所以进行血清总睾酮检查是非常必要的，有条件的还可行血清游离睾酮或生物活性睾酮检查。

二、谈古论今

（一）疾病溯源

中医没有精索静脉曲张病名，其临床表现属于中医学“筋疝”、“筋瘤”等范畴。《灵枢·刺节真邪篇》指出：“茎垂着，身中之机，阴精之侯，津液之道也。故饮食不节，喜怒不时，津液内溢，乃下流于睾，血道不通，日大不休，俯仰不便，趋翔不能。…，有所结，中于筋，筋屈不能伸，邪气居其间而不反，发于筋瘤。”清代张璐《张氏医通》记载：“筋疝者，肝经湿火旺也，龙胆泻肝汤。”《医林改错》记载“青筋暴露，非筋也，血管青者，内有瘀血也。”

现代医家研究认为，精索静脉曲张病位在肝、脾、肾。肝气郁滞，肾气虚损，脾失运化，日久则血瘀湿滞，阻于络道，以致脉络怒张，弯曲如蚯蚓盘曲成团。同时，脉络淤阻，肾子失养，则生精无能，使精子数量减少，精子活力下降，造成死精子症、少精子症，成为男性不育的原因之一。其最基本的病变是肝郁、肾虚、湿浊、血瘀，其中肝郁是疾病的起始，血瘀是主要的病变特点，湿热是主要的病变趋势，肾虚是最终的病变结局，而且四者有机联系，互为因果，共同作用。然当代诸多医家一直认为，精索静脉曲张皆以肾虚血瘀为主，治疗当用补益活血之剂，然临床采用此法见效不明显。

（二）守正创新

1.病因病机新认识

现代中医学认为本病的病因主要有劳伤久病，饮食不节，七情所伤，外邪侵袭。基本病机为肝肾亏虚，脾虚湿阻，经络失畅，导致气滞血瘀而发为精索静脉曲张。葛建立教授根据多年的临床经验认为本病是由于精索静脉迂曲而发病，因瘀血阻络而表现为阴囊坠胀疼痛，因局部水湿内停而影响睾丸的生精状况，因此考虑本病的病机关键是瘀血阻络，水湿内停。精索静脉曲张影响睾丸的静脉回流，局部瘀血内生，导致睾丸内部代谢产物蓄积和水湿停留。中医认为气为阳，瘀血水湿为阴，气行则血行津布，血瘀、湿阻则气滞，睾丸内瘀血水湿停留进一步损伤局部阳气，表现为瘀血阻络，影响睾丸内部血液循环，睾丸逐渐萎缩，导致生精能力下降，临床表现为少精子症、无精子和精子形态学异常。基于此，葛建立教授以“久病入络、络脉瘀阻”为切入点，以“瘀血、水湿”为主要病机，从而制定了温阳化湿，活血通络为治疗大法。

2.新思路和新方法

《素问·脉要精微论》记载：“夫脉者，血之府也，长则气治，短则气病，细则气少”。葛建立教授认为精索静脉曲张是脉的病变，不仅影响睾丸静脉回流，而且导致睾丸动脉狭窄。在总结前贤的基础上，葛建立教授认为睾丸动静脉的功能的恢复，不仅需要阳气的温煦，而且需要阴血的濡养，认为精索静脉曲张基本病机为瘀血阻络，水湿内停，法当温阳化湿，活血通络，总结出“通络化湿汤”，处方组成：柴胡12g，川楝子9g，醋延胡12g，醋乳香6g，醋没药6g，炒桃仁9g，炒僵蚕9g，蜈蚣2条，桂枝12g，茯苓20g，泽兰12g，鸡血藤15g，大血藤12g，当归12g。方药分析：柴胡、川楝子、延胡索为君药，疏肝行气，使气机调达；乳香、没药、桃仁活血化瘀，僵蚕、蜈蚣逐瘀通络；桂枝、茯苓、泽兰温阳化气，利水化饮；鸡血藤、大血藤、当归养血以防阴血有伤。诸药合用，利水行血而不伤阴，共达通络化湿之效。

3.辨证化裁

肝郁较重者加乌药、青皮、枳壳以增行气之功；血瘀较重者加败酱草、马鞭草以助散瘀之能；湿热较重者加苍术、黄柏以清利下焦湿热；夹杂肾虚者加枸杞、桑葚、车前子轻补又不增其浊。根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度等情况给予合适的治疗。亚临床型如果没有临床症状可不用药物或手术治疗；Ⅰ度、Ⅱ度曲张可单独采取中草药治疗；Ⅲ度曲张主要治疗方法是手术，但术后生精功能恢复需要结合中草药治疗。

三、病案举隅

病案1

李某，男21岁，石家庄赵县人，2016年5月16日就诊。

主诉：左侧睾丸坠胀疼痛2个月。

自述2月前与女友吵架后出现左侧睾丸坠胀疼痛，休息后可自行缓解，久坐及性冲动后症状加重，就诊于当地诊所，怀疑“睾丸炎”，予“消炎药”口服治疗7天（具体药物不详），患者服药期间症状有所缓解，但每于久坐及性冲动后复发，为求系统诊疗，遂来我院男科就诊。

刻诊：患者左侧睾丸坠胀疼痛，触痛明显，伴有焦虑紧张，小便黄，大便粘腻不爽，舌淡暗，苔腻微黄，脉细数。查体：阴茎、阴毛成人型，双侧睾丸约15ml，未见红肿，双侧附睾未触及明显异常，左侧睾丸触痛明显，左侧精索静脉触及柔软团块，阴囊略潮湿。辅助检查：EPS：WBC 2～6个/HP；阴囊彩超示：双侧睾丸、附睾、输精管未见明显异常，双侧睾丸15ml，左侧精索静脉内径2.4mm，右侧精索静脉内径1.8mm。

西医诊断：精索静脉曲张。

中医诊断：筋瘤病。

辨证：湿热内停，瘀血阻络。

治法：清热化湿，活血通络。

方药：通络化湿汤加减。

处方如下：柴胡12g，川楝子9g，醋延胡12g，醋乳香6g，醋没药6g，炒桃仁9g，炒僵蚕9g，蜈蚣2条，桂枝12g，茯苓20g，泽兰12g，鸡血藤15g，大血藤12g，当归12g，乌药12g，青皮10g，苍术10g，黄柏10g。

7剂，水煎分服，一日1剂，一日2次。嘱患者多运动，避免久坐，清淡饮食，畅情志。

2016年5月24日二诊：患者诉睾丸坠胀疼痛缓解，紧张情绪减轻，小便可，大便仍粘腻不爽，舌淡暗，苔腻微黄，脉细。

处方如下：薏苡仁30g，川牛膝12g，柴胡12g，川楝子9g，醋延胡12g，醋乳香6g，醋没药6g，炒桃仁9g，炒僵蚕9g，蜈蚣2条，桂枝12g，茯苓20g，泽兰12g，鸡血藤15g，大血藤12g，当归12g，乌药12g，青皮10g，苍术10g，黄柏10g。

7 剂，水煎分服，一日 1 剂，一日 2 次。嘱患者多运动，避免久坐，清淡饮食，畅情志。

2016年6月1日三诊：患者睾丸坠胀疼痛消失，仅在性冲动后略有不适，小便可，大便顺畅成形，舌淡暗，苔腻微黄，脉细。上方继服10剂。嘱患者多运动，避免久坐，清淡饮食，畅情志，不适随诊。

按：根据患者睾丸坠胀疼痛、精索静脉触及团块等临床表现，及彩超、前列腺液等指标的变化，故而诊断为“筋瘤病”。患者青年男性，与女友吵架后肝郁气滞，气血津液运行迟滞，水停为湿，血留为瘀，不通则痛，肝经络阴器，故而睾丸坠胀疼痛。水湿血瘀，久而化热，故而出现大便粘腻，情绪波动。舌淡暗，苔腻微黄，脉细数皆为湿热血瘀之象，故而用通络化湿汤加减治疗。重用金铃子散以缓其疼痛，柴胡以调其情志，四妙散以除其湿热，桃仁、鸡血藤等以活血散瘀，共奏其效，缓其疼痛。

一诊患者焦虑紧张，大便粘腻，故在通络化湿方基础上加乌药、青皮调理气机；苍术、黄柏清理湿热。二诊患者疼痛症状改善，说明辨证方向准确，但仍大便粘腻不爽，故而加薏苡仁、川牛膝，以合四妙散之意，以除其下焦之湿热。三诊患者已无明显不适，效不更方，继服10剂以收功。

葛建立教授临床治疗精索静脉曲张而导致的诸多病症，着重辨病与辩证相结合，以通络化湿方为主方，辩证加减，虽已扩张的精索静脉内径不易缩小，但化其饮，逐其淤，亦可解决大多数患者的问题，疗效满意。

病案2

张某，男26岁，邯郸武安人，2018年9月13日就诊。

主诉：未避孕1年未育。

自述正常性生活1年来未采取避孕措施而不得子。2个月前妻子于武安市第一人民医院体检示各项检查结果均正常。为求系统诊疗，遂来我院男科就诊。

刻诊：患者左侧睾丸偶有不适，自觉阴囊潮湿，自述曾有过度手淫史，精力不足，腰区酸楚不适，二便可，饮食不规律，纳少，寐可，舌淡暗，苔白腻，脉沉细。查体：阴茎、阴毛成人型，左侧睾丸较右侧明显小，缺乏弹性，左侧精索静脉可触及柔软团块，双侧附睾以及右侧睾丸及精索未触及明显异常，阴囊潮湿。辅助检查：性激素五项未见明显异常，前列腺液检查：白细胞0～4个/HP；精液分析示：精液量2.7ml，液化时间20分钟，PH 7.3，浓度1100万/毫升，精子活力12%，前向运动百分率9%，正常形态精子百分率1.5%；阴囊彩超示：左侧睾丸10ml，右侧睾丸15ml.左侧精索静脉内径2.8mm，右侧精索静脉内径1.8mm。

西医诊断：1.男性不育症2.精索静脉曲张。

中医诊断：1.精薄病2.筋瘤病。

辨证：肾虚血瘀，湿浊阻络。

治法：益肾活血，通络化湿。

方药：通络化湿汤加减。

处方如下：柴胡12g，川楝子9g，醋延胡12g，醋没药6g，炒桃仁9g，炒僵蚕9g，蜈蚣2条，桂枝12g，茯苓20g，泽兰12g，鸡血藤15g，枸杞子10g，桑葚12g，车前子12g，木香12g，黄连9g。

10剂，水煎分服，一日1剂，一日2次。嘱患者适量运动，均衡规律饮食，畅情志。

2018年9月23日二诊：患者诉睾丸未出现不适，饭量增加，腰区酸楚感减轻，但仍自觉阴囊潮湿，二便可，寐安，舌淡暗，苔白腻，脉沉细。

处方如下：苍术12g，黄柏10g，柴胡12g，川楝子9g，醋延胡12g，醋没药6g，炒桃仁9g，炒僵蚕9g，蜈蚣2条，桂枝12g，茯苓20g，泽兰12g，鸡血藤15g，枸杞子10g，桑葚12g，车前子12g，木香12g，黄连9g。

10剂，水煎分服，一日 1 剂，一日 2 次。嘱患者适量运动，均衡规律饮食，畅情志。

2018年10月5日三诊：患者睾丸未出现不适，腰区酸楚感消失，阴囊潮湿明显减轻，二便可，纳寐可，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。给予上方继服10剂。嘱患者适量运动，均衡规律饮食，畅情志。

2018年10月16日四诊：患者无不适，精神状态可，二便可，纳寐可，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。查体阴囊不潮湿。精液分析示：精液量3.1ml，液化时间20分钟，PH 7.4，浓度1300万/毫升，精子活力26%，前向运动百分率22%，正常形态精子百分率2.5%。上方去苍术、黄柏继服30剂。嘱患者适量运动，均衡规律饮食，畅情志。

2018年11月17日五诊：患者无不适，精神状态可，二便可，纳寐可，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。精液分析示：精液量2.9ml，液化时间15分钟，PH 7.4，浓度1500万/毫升，精子活力37%，前向运动百分率30%，正常形态精子百分率3.5%。上方继服30剂。嘱患者适量运动，均衡规律饮食，畅情志，可以尝试自然受孕。

2018年12月18日六诊：患者无不适，精神状态可，二便可，纳寐可，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。精液分析示：精液量3.3ml，液化时间15分钟，PH 7.4，浓度1600万/毫升，精子活力41%，前向运动百分率34%，正常形态精子百分率4.5%。上方继服30剂。嘱患者适量运动，均衡规律饮食，畅情志，可以尝试自然受孕。

患者服药第105天自述妻子怀孕，一年后随访，夫妻得一子，体健。

按：根据患者不育年限及彩超、精液分析等检查结果，诊断为“精薄病,筋瘤病。”患者青年男性，体型偏瘦，过度手淫而致肾气虚损，气机不行则血瘀湿滞，久则导致肾子失养，肾精受损，故而出现阴囊潮湿，精力不充，腰区酸楚，加之饮食不规律，脾胃虚弱，后天失养，最终导致精薄无子。舌淡暗，苔白腻，脉沉细皆为肾虚血瘀湿浊之象，故而用通络化湿汤加减治疗。

一诊患者精力不充，腰区酸楚，纳少，故在通络化湿方基础上加枸杞子、桑葚、车前子以补肾填精；木香、黄连以调理脾胃，更有后天补先天之意，共奏种子之效。二诊患者诸症改善，但仍阴囊潮湿，故而加苍术、黄柏化其下焦湿热。三诊患者已无明显不适，考虑生精周期，继服10剂以待查。四诊患者诸症全消，精液参数好转，去苍术、黄柏以防清热太过。五诊、六诊患者精液参数稳步提升直至达到正常水平，最终得子。

葛建立教授强调，治疗不育症必排万因，究其本，确定病因，把握病机，则水到渠成，药到子来。